Terapie nutrițională pentru tulburările exocrine - PDF Descărcare gratuită
1 terapie nutrițională exocrină 03 martie 2016
2 Istorie nutrițională Dna L. Muesli cu iaurt și fructe împletite, unt, gem, cafea albă --- supă cremă de dovleac, pâine integrală, unt, brânză, espresso și ciocolată --- brownie și cafea albă --- friptură de vițel, cartofi prăjiți, spanac --- nuci de sare, nealcoolice bere
3 Cuprins Repetiție Fiziologie Digestie Terapie nutrițională preoperatorie înainte de operația Whipple Structura dietei postoperatorie Terapie nutrițională pe termen lung folosind un exemplu practic
4 funcții pancreas endocrin - producerea insulinei enzime digestive exocrine (lipază, amilază, protează)
5 Fiziologie Digestie Origine Carbohidrați Lipide Proteine Pancreas Amilază pancreatică Lipază pancreatică și colipază, fosfolipaze, colesterol esterază, carboxil ester hidrolază Proteaze pancreatice, tripsină, chimotripsină, elastază, carboxipeptidază, stomac, salivar amilază, acid salivar amilază ) Amilaza salivară, lipida intestinală a ptialinei, acidul biliar peptidaze, carbohidrații și proteinele pot fi digerate în cea mai mare parte fără enzime pancreatice, dar numai în jur de 30% din grăsimi
6 Fiziologie Secreția enzimei pancreatice După consumul de alimente, secreția crește rapid Postprandial: de 6 ori cantitatea de secreție enzimatică pancreatică comparativ cu nivelurile interdigestive Vârf min după masă Producția crescută ulterior de enzime pancreatice timp de 3-4 ore (de 3-4 ori cantitatea de niveluri interdigestive) Producerea lipazei max E/min, urmat de E/min Această producție de lipază depășește în mod clar cerința efectivă Keller J, Layer P. Răspunsul exocrin pancreatic uman la nutrienți în sănătate și boală. Bun 2005: 54 (Supliment 6): 1-28
7 cauze Pancreatită cronică exocrină și pancreatită acută cu necroză extinsă Rezecție pancreatică (pancreatectomie totală, operație Whipple, posibil rezecție pancreatică stângă) Secreții pancreatice (de exemplu, în intestinele scurte, sindromul Zollinger-Ellison, creșterea bacteriană, sindromul pierderii acidului biliar) Boala celiacă, diabetul zaharat, vârsta, pacienții geriatrici Helmut Friess, Christoph W. Michalski: Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine după intervenția chirurgicală: când și ce pacienți să trateze; HPB 2009, 11 (Supliment. 3), 7 10 B. Gloor și colab., Diagnosticul și terapia exocrină în practica generală. 2008
8 Simptome ale pierderii exocrine nedorite/inexplicabile Spasme gastrointestinale Culcat dificil/balonare Vânt și flatulență Steatoree Durere epigastrică (în pancreatita cronică)
9 Antecedente de steatoree Voluminos Miros foarte slab/miros putrid Grasos/uleios În vrac Greu de controlat Plutitor, greu de spălat
10 Exemplu practic Dna L. preoperator Vârsta: 78 ani Diagnostic: Adenocarcinom d. Papila vateria în sindromul Lynch cu St.n. carcinom colorectal și hemicolectomie acum 4 ani Stn. Nefrectomie și rezecția parțială a carcinomului urotelial urotelial acum 6 ani St.n. Histerectomie și anexectomie acum 4 ani pentru adenocarcinomul corpului uterin Operație Whipple planificată în 1 săptămână
11 Exemplu practic Doamna L - Evaluare nutrițională Greutate: 57 kg Înălțime: 164 cm IMC: Progresia greutății: constantă Nutriție: 2 mese principale și 2 gustări pe zi pofta bună asigură o dietă echilibrată și sănătoasă Mâner: 23 kg (normă = 11 28 kg) Digestie: Fără reclamații, mișcări intestinale normale de 1-2 ori pe zi
12 Starea nutrițională înainte de intervenția chirurgicală pancreatică Pierderea în greutate la pacienții ambulatori cu cancer pancreatic în medie 15% din greutatea corporală (64% au o pierdere în greutate> 10%) Bozzetti și colab. 2012 Mediană NRS 3 Bozzetti și colab. Pachet și colab 2012 Malnutriție moderată până la severă la 27% dintre pacienți conform indicelui nutrițional prognostic Kanda și colab. 2011
13 Consecințele malnutriției după operație Subnutriție moderată până la severă conform PNI 27% mai multe complicații Peretele abdominal subțire Mai multe abcese intraabdominale Pierdere în greutate Rată mai mare de complicații IMC 14 Terapie nutrițională preoperatorie Sfaturi privind nutriția bazată pe nevoi 5 zile preoperator Imunnutriție (impact oral de 3 ori pe zi ca gustare) 1 zi preoperator Carboloading (cu băuturi care conțin zahăr) cu până la 2 ore înainte de inducerea anesteziei (ERAS) În cazul malnutriției severe, zile nutriție enterală Scop: stare nutrițională preoperatorie bună! Bozzetti F, Mariani L: Suport nutrițional perioperator al pacienților supuși unei intervenții chirurgicale pancreatice în epoca ERAS; Nutriție 2014: Weimann A și colab. Orientări ESPEN privind nutritio enteral: intervenție chirurgicală, inclusiv transplant de organe. Clin Nutr. 2006; 25: 224-44
15 Exemplu practic Dna L - postoperator Dieta orală, de la 3 zile după OP aliment complet Alimentare necesară după OP: kcal/d Necesitate de proteine: g/d (g/kg greutate corporală) 1 Probleme nutriționale: Pierderea poftei de mâncare, senzație rapidă de sațietate de lungă durată, 5 zile fără mișcări intestinale Substituția enzimei pancreatice: 3 capsule à Unități lipazice Consum alimentar: 1 săptămână după operație aproximativ 600 kcal, 20 g proteină 1.) J. Bauer și colab., Recomandări bazate pe dovezi pentru consumul optim de proteine dietetice la persoanele în vârstă: o lucrare de poziție de la grupul de studiu PROT-AGE: JAMDA 14 (2013)
16 Exemplu practic Dna L - Diagnosticul nutrițional (P) Aport insuficient de energie și proteine datorită funcției gastro-intestinale (E) modificate, cu o senzație rapidă de sațietate și inapetență indicată de protocolul nutrițional (S)
17 Exemplu practic Dna L. intervenții terapeutice nutriționale ¼ porție de alimente bogate în energie și bogate în proteine Sfaturi privind selecția alimentelor Alimente de băut (bogate în energie și bogate în proteine) 4 x 50 ml 1-2 gustări Enzime digestive: 4-5 capsule de unități lipazice
18 Exemplu practic Dna L. - Curs la 2 săptămâni după operație, părăsind reabilitarea Alimentarea cu energie per os: aproximativ kcal Consumul de proteine per os: aproximativ 45 g Scaun: 1 2 x zilnic discret Greutate: 53,4 kg, - 4 kg în timpul spitalizării Mâner: 17 kg: Inapetență, senzație de sațietate rapidă și de lungă durată, aversiune față de diverse alimente
19 Exemplu practic Dna L. Curs 6 săptămâni după operație Greutate: 44,6 kg, - 13 kg de la operație = 23% din greutatea corporală Scaun: plutitor ușor Enzime digestive 3 x unități lipază Nutriție: 2 mese principale mici + 2 gustări Mâner: 9 kg Diagnostic nutrițional: (P) Malnutriție datorată (E) modificărilor funcției gastro-intestinale după intervenția chirurgicală Whipple cu maldigestie de grăsime, precum și inapetență și o senzație rapidă de sațietate indicată de (S) pierderea în greutate de 23% din greutatea corporală
20 Terapie exocrină 1. Înlocuirea enzimelor pancreatice (capsule la mese) 2. Fără restricție dietetică (fără restricție de grăsime) Obiective Stare nutrițională normală Normalizarea digestiei Prevenirea consecințelor pe termen lung JE Dominguez-Muños, Insuficiență exocrină pancreatică: Diagnostic și tratament; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Supliment.2; 12-16
21 Terapie nutrițională pe termen lung conform intervenției chirurgicale Whipple Explicați importanța terapiei de substituție enzimatică Fără restricții dietetice Densitate energetică și dietă bogată în proteine Multe mese mici se răspândesc pe parcursul zilei Preparat mineral multivitaminic (inclusiv vitamine liposolubile, peșteră: suficientă vitamina D) Se discută despre influența fibrelor dietetice JE Dominguez-Muños, exocrină pancreatică insuficiență: diagnostic și tratament; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Supliment.2; 12-16
22 Terapie de substituție a enzimelor pancreatice Timp de ingestie: distribuit în timpul mesei sau direct după masă 1, la fiecare masă (de asemenea, între mese) Alegerea preparatului: „acoperit enteric” Dozare: unități min lipazice per masă principală sau unități lipazice per 1 g grăsime dietetică 2 Dozare flexibilă/variabilă mai puține simptome de steatoree 3 Succes bun pe EZ, steatoree și simptome gastrointestinale 3 1.) Dominguez-Muñoz JE și colab. Efectul programului de administrare asupra eficacității terapeutice a suplimentelor de enzimă pancreatică orală la pacienții cu insuficiență pancreatică exocrină: un studiu randomizat crossover în trei direcții. Pensie alimentară.
23 De câte enzime pancreatice are nevoie această masă? g grăsime 1x
24 De câte enzime pancreatice are nevoie această masă? Aproximativ. 40 g grăsime 3-4x
25 De câte enzime pancreatice are nevoie această masă? Aproximativ. 35 g grăsime de 3 ori
26 De câte enzime pancreatice are nevoie această masă? g grăsime de 2 ori
27 De câte enzime pancreatice are nevoie această masă? Fără grăsime = fără substituție enzimatică pancreatică
28 Implementarea practică a terapiei de substituție a enzimelor pancreatice 2 capsule de unități de lipază pe masă principală, 3-4 capsule pentru mesele bogate în grăsimi. Deschideți capsulele
29 Practica zilnică a terapiei de înlocuire a enzimelor pancreatice după intervenția chirurgicală pancreatică Sikkens și colab. 2012 Terapia de substituție a enzimelor pancreatice este subdozată Consecință: simptome de steatoree și scădere în greutate, restricție alimentară inutilă
30 Exemplu practic Dna L. - Curs și monitorizare 6 W post OP 8 W post OP 3 M post OP 4 M post OP Greutate 44,6 kg 46,0 kg 46,1 kg 48,2 kg Aport de energie 1100 kcal kcal Ca kcal aport de proteine 30 g 55 g 65 g 65 g Distribuția mesei 2 HMZ, 2 ZMZ 3 HMZ 2 ZMZ, 1 substitut de enzimă ZTN 3 x 1 HMZ: ZMZ: 2 x 1 scaun Uleios, plutitor, ușor 1-2 x zilnic discret 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 lumină, plutitoare, pulpoasă Ca kcal Mâner 9 kg 11 kg 11 kg 16 kg Aversiune specială la tablete Schimbați alimentele de băut Creșteți înlocuirea enzimei 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 2 Flatulență ușoară, plutitoare, moale, senzație de plenitudine
31 Terapie de înlocuire a enzimelor pancreatice Pangprasobchai S. Maldigestionare din insuficiență pancreatică de exorină; Jurnalul de Gastroenterologie și Hepatologie 2013; 28 (Supliment. 4):
32 Exemplu practic Dna L. - Progres și monitorizare 6 M post OP 7 M post OP 9 M post OP 10 M post OP Greutate 48,8 kg 48,5 kg 50,3 kg 51,3 kg Aport de energie Ca kcal Ca kcal Ca kcal Ca kcal Aport de proteine Aprox. 70 g aprox. 55 ggg de distribuție a mesei 3 HMZ 2 ZMZ, 1 înlocuire enzimatică ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 2 mișcări intestinale vizibile 1-2 x zilnic 3 HMZ 1 ZTN 3 HMZ 2 ZMZ HMZ: HMZ: ZMZ: 2 xx înot zilnic discret 1-2 x mâner zilnic 18 kg 17 kg 20 kg 20 kg PPI special de 1 lună zahărul SIBO a încetat din proprie inițiativă Merge din nou în drumeții, vit-liposolubil 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 discret 1-2 x flatulență zilnică, respirație urât mirositoare, SIBO, deci QL
33 Exemplu practic al doamnei L. Progres 1 an după operație Greutate: 51 kg, + 7 kg comparativ cu cea mai mică greutate Scaun: flatulență normală, respirație urâtă = enzime digestive SIBO stresante din punct de vedere social dozate adecvat Nutriție: necesită aproximativ 130% acoperite P) Ingerarea de carbohidrați inadecvați (FODMAPS) în cazul funcției gastrointestinale (E) modificate cu SIBO indicată de (S) flatulență, respirație urât mirositoare, meteorism.
34 Exemplu practic Dna L. - Curs și monitorizare 11 M post OP 13 M post OP Greutate 47 kg 49,5 kg Aport energetic Max kcal Ca kcal Aport proteic Aprox. 45 g 70 g distribuție de masă 3 HMZ 3 HMZ, 1 ZMZ 2 ZTN înlocuitor enzimatic HMZ: ZMZ: 1 x 1-2 mișcări intestinale discretă discretă mâner destul de dur 17 kg 19 kg flatulență specială, respirație urât mirositoare, KH autoimpus slab, lipsă de condus acceptă probleme digestive, antrenament de forță
35 Terapie EPI succes în doamna L. 1. Substituția enzimei pancreatice (capsule la mese) Da 2. Nu restricție dietetică (fără restricție de grăsime) Da Nu Obiective Stare nutrițională normală Normalizarea digestiei Prevenirea consecințelor pe termen lung Sus și jos Da, mai ales Da JE Dominguez-Muños, Pancreatic insuficiență exocrină: diagnostic și tratament; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Supliment.2; 12-16
36 Malabsorbție cu EPI și efecte pe termen lung Energie, în principal grăsimi Vitamine liposolubile A, D, E, K Vitamina B 12 datorită PH-ului scăzut în duoden Calciu, zinc, cupru, fier Control regulat de laborator Efecte pe termen lung: urolitiază oxalată Efecte pe termen lung: osteopatie, osteoporoză
37 Vă mulțumim pentru întrebările de atenție?