Terapii noi - incontinența fecală este vindecabilă! • medic generalist online

Incontinența fecală poate avea o varietate de cauze. Dacă se poate dovedi un defect al sfincterului sau o degenerare a sfincterului, pe lângă măsurile conservatoare, cum ar fi antrenamentul podelei pelvine, dieta și medicamentele antidiareice, sunt disponibile și astăzi metode de terapie chirurgicală. Acestea includ reconstrucția mușchilor sfincterieni, plasticul gracilis și stimularea nervului sacru.

Continența scaunului este definită ca fiind capacitatea de a percepe și a reține conținutul intestinal și de a le goli la momentul și locul potrivit. Continența scaunului este un factor esențial în bunăstarea personală și socială. Prevalența incontinenței fecale este estimată a fi între 0,5 și 1% la adulți și până la 7% la cei cu vârsta peste 65 de ani.

Potrivit lui Stelzner, organul de continență este definit de următoarele structuri anatomice:

pielea canalului anal non-excitat, elastic, foarte sensibil (anoderm),
mușchiul sfincterului extern extern (mușchiul sfincterului extern voluntar),
M. levator cu M. puborectalis (mușchii pelvisului),
sfincterul muscular intern (sfincter intern involuntar),
corpul cavernos recti (zona hemoroidală),
rectul (rezervorul).

Deoarece continența fecală este o interacțiune complexă a mai multor factori, întreruperea uneia sau mai multora dintre structurile menționate duce la un grad diferit de severitate a incontinenței fecale. Factorii cauzali ai incontinenței fecale trebuie clarificați cât mai exact posibil pentru a dezvolta o strategie de terapie cauzală și țintită (vezi și Tabelul 1).

Diagnosticul incontinenței fecale

Diagnosticul incontinenței fecale începe cu anamneza, în timpul căreia ar trebui colectate următoarele date: debutul simptomelor, frecvența, consistența, circumstanțele speciale sau obiceiurile alimentare și operațiile anterioare. În cazul femeilor, ar trebui adresate întrebări specifice despre naștere și caracteristici speciale, cum ar fi ruptura perineală sau incizia, bolile sistemice trebuie documentate.

Examenul clinic proctologic constă dintr-o inspecție și un examen rectal digital. Diagnosticul bazat pe aparat începe cu rectoscopia și proctoscopia ca diagnostic standard. Diagnosticarea ulterioară include manometria anorectală pentru măsurarea presiunii sfincterului, endosonografia pentru a arăta morfologia sfincterului (Fig. 1) și, dacă este necesar, defecografia pentru descendent sau rectocel.

Endosonografia sfincterului anal

Endosonografia sfincterului anal este un instrument de diagnostic foarte valoros în clarificarea incontinenței fecale. În diagnosticul anorectal și planificarea terapiei, endosonografia este una dintre cele mai importante inovații din ultimii ani.

Terapia incontinenței fecale

Sunt disponibile o serie de terapii conservatoare și chirurgicale, măsurile combinate par deseori eficiente și un concept de terapie gradată este adesea util.

Măsuri terapeutice conservatoare

Măsurile terapeutice încercate și testate pentru incontinența fecală includ plancherul pelvian și musculatura sfincteriană sub îndrumare fizioterapeutică, eventual combinate cu un dispozitiv de biofeedback. Sfatul dietetic are sens, medicamentele pentru îngroșarea scaunelor sau gelifiere trebuie prescrise după cum este necesar (de exemplu, Lopedium®, Imodium®, preparate din semințe de purici).

Măsuri de terapie operativă

Dacă a fost detectat și localizat un defect al sfincterului în ultrasunetele endoscopice, ar trebui urmărită o reconstrucție musculară a sfincterului. Capetele musculare sfincteriene expuse sunt suturate în două rânduri, suprapuse sau cap la cap, cu o sutură absorbabilă întârziată (Fig. 2).

Cu această procedură, se pot realiza rate de îmbunătățire a continenței de 70 până la 90%. În opinia noastră, o pregătire a sfincterului pre și postoperator sub îndrumare fizioterapeutică face parte din conceptul de tratament al reconstrucției sfincterului.

În cazul unei pierderi de substanță în sfincterul circular sau în cazul reconstrucțiilor anterioare frustrate ale sfincterului, s-a stabilit plasticul gracilis stimulat (Fig. 3). Aceasta implică transpunerea mușchiului gracilis în jurul anusului cu stimulare electrică simultană a mușchiului. Stimularea continuă a mușchiului gracilis duce la o scădere a fibrelor musculare de tip II rapide, dar rapid obosite, în favoarea fibrelor musculare de tip I lente, mai puțin fatigabile. După o fază de condiționare, mușchiul gracilis este stimulat continuu; generatorul de impulsuri este dezactivat doar pentru defecare. Rata de succes a plasticului gracilis stimulat este între 56 și 80%.

Analog cu sfincterul vezicii artificiale, s-a dezvoltat un sfincter anal artificial (sfincter anal artificial/sfincter intestinal artificial/ABS). Este o alternativă la plastia gracilis stimulată, mai ales dacă o plastie gracilis nu a dus la succes. În puținele studii disponibile, rata de succes este de 70%. Rata de infecție și eroziune este ridicată, necesitatea de a explanta sistemul legată de infecție este de aproximativ 30%.

Stimularea nervului sacru

Stimularea continuă a nervilor sacri (Fig. 4) este o metodă nouă în tratamentul slăbiciunii sfincteriene. Conform cunoștințelor recente, această formă de tratament nu necesită un organ de continență complet intact din punct de vedere morfologic. Conceptul acestei metode este mobilizarea rezervelor funcționale prin stimularea inervației periferice a sfincterului. Procedura chirurgicală este împărțită în două etape: o stimulare de test și, dacă are succes, implantarea ulterioară a unui generator de impulsuri permanente. Ratele de succes ale acestei metode de tratament mai puțin invazive sunt în prezent mai mari decât rezultatele metodelor de reconstrucție.

rezumat

Incontinența fecală nu trebuie în niciun caz acceptată ca o situație fatală, nici de pacient, nici de medicul curant. Opțiunile terapeutice au fost extinse semnificativ în ultimii ani, inclusiv antrenamentul specializat al bazinului pelvian și al sfincterului, inclusiv opțiuni moderne de tratament chirurgical. Stimularea nervului sacru mai puțin invaziv este acum bine stabilită și completează opțiunile de tratament. Figura 5 prezintă un algoritm de tratament gradat.

Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (1) paginile 31-34