Terapii vizate pentru cancer pulmonar avansat cu celule mici
Dr. Annette Junker, Wermelskirchen
O combinație dublă care conține platină a fost mult timp standardul în terapia de primă linie pentru cancerul pulmonar avansat cu celule mici (NSCLC). La pacienții cu carcinom cu celule non-scuamoase, o astfel de combinație dublă poate fi suplimentată cu anticorpul monoclonal bevacizumab. Terapia de întreținere cu inhibitorul tirozin kinazei Erlotinib este o opțiune pentru pacienții a căror stare de boală este neschimbată după chimioterapia standard pe bază de platină. Rezultatele studiului care arată că Erlotinib este la fel de eficient ca docetaxel sau pemetrexed în terapia de linia a doua a NSCLC avansat, au fost prezentate la o conferință de presă a Roche Pharma AG cu ocazia celui de-al 52-lea Congres al Societății Germane de Pneumologie și Medicină Respiratorie (DGP) din Dresda.
Din păcate, carcinoamele bronșice sunt adesea diagnosticate doar într-un stadiu avansat, deoarece mulți pacienți au doar puține simptome în stadiile incipiente. Pacienții cu cancer pulmonar avansat cu celule mici (NSCLC) care nu mai pot fi operați sunt tratați de obicei cu chimioterapie combinată pe bază de platină (caseta 1). Aceasta înseamnă că trăiesc doar o mediană de 8 până la 10 luni. Este dezamăgitor faptul că succesul terapeutic este ușor îmbunătățit prin combinarea unui compus de platină cu un agent citostatic de a treia generație în comparație cu o combinație cu un agent citostatic de a doua generație (Caseta 1). Adăugarea bevacizumab la o chimioterapie combinată care conține platină poate extinde supraviețuirea pacienților cu NSCLC avansat și a stării generale bune de sănătate cu aproximativ două luni [1].
Caseta 1: Chimioterapii combinate care conțin platină în NSCLC
O combinație de cisplatină (de exemplu, Cisplatin-Gry®) și un alt agent citostatic ar trebui utilizată la pacienții cu cancer pulmonar avansat neoperabil cu celule mici (stadiul IIIb/IV) și în stare generală bună. Partenerii de combinație sunt citostatice de a doua generație, cum ar fi etopozidă (de exemplu, Vepesid®), vindesină (Eldisine®), mitomicină (de exemplu, Mitomycin Medac®) sau ifosfamidă (de exemplu, Holoxan®) și citostatice de a treia generație, cum ar fi gemcitabină (de exemplu Gemzar®), paclitaxel de ex. Taxol®), Docetaxel (de ex. Taxotere®), Vinorelbin (de ex. Navelbine®) sau Pemetrexed (Alimta®) sunt disponibile. În cazul comorbidităților relevante (insuficiență cardiacă, insuficiență renală), se poate utiliza carboplatină (de ex. Carboplatină Hexal®) în locul cisplatinei [1].
Eficacitatea bevacizumab în terapia de primă linie
Bevacizumab (Avastin ®) a fost aprobat în Europa din 2007 în combinație cu chimioterapie care conține platină pentru tratamentul de primă linie al pacienților cu NSCLC inoperabil, avansat, metastatic sau recidivat, cu excepția cazului în care tumora este predominant histologie cu celule scuamoase [2]. Această aprobare se bazează pe două studii de fază III, studiul E4599 realizat de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) [3] și studiul AVAiL (Avastin în plămâni) [4].
În studiul cu două brațe al ECOG [3], 878 de pacienți cu NSCLC în stadiu IIIB sau IV recurent sau avansat au fost tratați fie cu chimioterapie care conține platină (carboplatină plus paclitaxel), fie cu această chimioterapie și bevacizumab (15 mg/kg greutate corporală) . Chimioterapia a fost aplicată la fiecare 3 săptămâni timp de șase cicluri. Cei care au fost tratați și cu bevacizumab au primit-o până când boala a progresat sau până când au apărut reacții adverse intolerabile.
Supraviețuirea globală mediană în grupul care a fost tratat cu chimioterapie a fost de numai 10,3 luni și în grupul care a fost tratat suplimentar cu bevacizumab, 12,3 luni (raport de risc [HR] 0,79, p = 0,003).
O analiză exploratorie a arătat că pacienții cu adenocarcinom au avut un beneficiu deosebit de mare din tratamentul suplimentar cu bevacizumab: au trăit o mediană de 14,2 luni comparativ cu pacienții cu adenocarcinom care au fost tratați numai cu chimioterapie și o mediană de 10, A trăit 3 luni (HR 0,69) [5]. Acest lucru sugerează că histologia tumorii are o influență majoră asupra succesului terapiei și a timpului de supraviețuire.
Toleranța bevacizumab în condiții practice
Tolerabilitatea și eficacitatea bevacizumab în practica de zi cu zi au fost examinate, printre altele, în studiul de fază IV SAiL (Safety of Avastin in Lung) [6]. 2212 pacienți cu NSCLC inoperabil, local avansat, metastatic sau recurent (stadiul IIIb/IV), altul decât carcinomul cu celule scuamoase, au fost recrutați pentru acest studiu. Au primit bevacizumab (7,5 sau 15 mg/kg greutate corporală la fiecare 3 săptămâni) împreună cu chimioterapie standard (maximum șase cicluri).
Acest studiu a confirmat eficacitatea și tolerabilitatea bevacizumab cunoscute din studiile clinice. Cele mai frecvente efecte secundare ale bevacizumab includ sângerări, hipertensiune, proteinurie, perforații gastrointestinale și evenimente tromboembolice [6].
Bevacizumab este, de asemenea, eficient ca terapie de întreținere?
Participanții la studiul SAiL care au răspuns la tratament sau care au avut o boală stabilă au fost tratați cu monoterapie cu bevacizumab ca terapie de întreținere (Caseta 2) după chimioterapie (plus bevacizumab) până când boala a progresat sau a avut efecte secundare intolerabile a avut loc. Pentru acei pacienți cărora li s-a administrat cel puțin o doză de astfel de tratament de întreținere cu bevacizumab (n = 1332), supraviețuirea globală mediană a fost de 18,8 luni. A fost astfel mai lung decât în populația totală a studiului (n = 2212), în care supraviețuirea globală mediană a fost de 14,6 luni [7].
O analiză retrospectivă a unei baze de date din SUA (rețea de oncologi rezidenți) sugerează, de asemenea, un beneficiu al terapiei de întreținere cu bevacizumab: Datele de la 403 pacienți NSCLC care au fost tratați cu terapie de primă linie constând din chimioterapie și bevacizumab au fost evaluate. La 154 dintre acești pacienți, tratamentul cu bevacizumab a fost continuat până la progresia bolii, în 249 nu. Pacienții care au primit terapie de întreținere au avut supraviețuire globală mai lungă (OS) și supraviețuire fără progresie (SFP) decât cei care nu au primit terapie de întreținere cu bevacizumab (OS: 20,9 luni vs. 10,2 luni, PFS 10,3 luni vs. 6,5 luni) [8].
Cu toate acestea, eficacitatea terapiei de întreținere cu bevacizumab nu a fost încă testată într-un studiu controlat prospectiv și bevacizumab (Avastin ®) nu este aprobat pentru terapia de întreținere [1, 2].
Caseta 2: Terapie de întreținere
După finalizarea chimioterapiei de primă linie - dacă a răspuns - există, de obicei, o pauză în terapie. Cu toate acestea, la mulți pacienți, progresia tumorii apare după doar 6 până la 8 săptămâni, uneori cu o deteriorare dramatică a stării lor generale. În multe cazuri, terapia de linia a doua nu mai este posibilă. Pentru a evita acest lucru, se caută terapii de întreținere eficiente și bine tolerate.
Terapia de întreținere cu erlotinib
Inhibitorul tirozin kinazei Erlotinib (Tarceva ®) a fost aprobat în 2005 pentru terapia a doua și a treia linie de NSCLC local avansat sau metastatic. Din 2010, a fost aprobat și pentru terapia de întreținere la pacienții cu NSCLC local avansat sau metastatic, a căror stare a bolii este neschimbată după patru cicluri de chimioterapie standard de primă linie pe bază de platină.
Baza pentru aprobarea erlotinibului ca terapie de întreținere a fost studiul SATURN (Tarceva secvențială în NSCLC nerezecabil) [9]. În acest studiu, 889 de pacienți care au obținut stabilizarea sau remisiunea bolii în timpul chimioterapiei anterioare pe bază de platină au fost randomizați și tratați fie cu Erlotinib (150 mg/zi), fie cu placebo până când boala a progresat sau au apărut efecte secundare intolerabile. Supraviețuirea mediană fără progresie a fost de 12,3 săptămâni pentru Erlotinib și de 11,1 săptămâni pentru placebo. Riscul de progresie a fost redus semnificativ statistic cu 29% (HR 0,71; p ®) și pemetrexed (Alimta ®), comparativ cu Erlotinib [10]. Au participat 424 de pacienți cu NSCLC avansat la care boala a progresat rapid în ciuda chimioterapiei anterioare pe bază de platină. Au fost randomizați (1: 1) pentru a primi fie Erlotinib (150 mg/zi), fie una dintre cele două chimioterapii standard (așa cum a decis medicul de studiu). Supraviețuirea generală a fost obiectivul principal.
Indiferent de parametrii predictivi sau relevanți prognostic, cum ar fi sexul, starea fumatului și histologia tumorii, nu a existat nicio diferență între terapii în supraviețuirea generală. Evenimentele adverse care au fost legate de terapie au apărut oarecum mai frecvent cu Erlotinib decât cu chimioterapie (58,2% vs. 40,8%), majoritatea dintre acestea fiind ușoare până la moderate. Erupțiile cutanate și diareea au fost cele mai frecvente observații cu Erlotinib. Cu toate acestea, în timpul tratamentului cu erlotinib au apărut semnificativ mai puține evenimente adverse grave decât sub docetaxel și pemetrexed (1% sub Erlotinib vs. 6,6% sub chimioterapie).
sursă
Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang Schütte, Halle-Dölau, Prof. Dr. med. Martin Wolf, Kassel. Conferință de presă „Terapia actuală pentru NSCLC cu Tarceva ®”, Dresda, 7 aprilie 2011, găzduită de Roche Pharma AG.
literatură
1. Prevenirea, diagnosticarea, terapia și îngrijirea ulterioară pentru cancerul pulmonar. Ghidul interdisciplinar S3 al Societății germane pentru pneumologie și medicină respiratorie și al Societății germane a cancerului. Pneumologie 2010; 64: Suppl 2: e1–164.
2. Informații de specialitate Avastin ® (începând din martie 2011).
3. Sandler A și colab. Paclitaxel-carboplatin singur sau cu bevacizumab pentru cancerul pulmonar cu celule mici. N Engl J Med 2006; 355: 2542-50.
4. Reck M, și colab. Studiu de fază III al cisplatinei plus gemcitabinei, fie cu placebo, fie cu bevacizumab, ca terapie de primă linie pentru cancerul pulmonar non-scuamos cu celule mici: AVAil. J Clin Oncol 2009; 27: 1227-34.
5. Sandler A și colab. Rezultatele tratamentului în funcție de histologia tumorii în studiul E4599 al grupului de cooperare estic al bevacizumab cu paclitaxel/carboplatină pentru cancer pulmonar avansat cu celule mici. J Thorac Oncol 2010; 5: 1416-23.
6. Crinò L, și colab. Siguranța și eficacitatea terapiei de primă linie pe bază de bevacizumab în cancerul pulmonar avansat non-scuamos, fără celule mici (SAiL, MO19390): un studiu de fază 4. Lancet Oncol 2010; 11: 733-40.
7. Laskin J și colab. Date de siguranță finale de la pacienții (puncte) care au primit întreținere (mnt) bevacizumab (bv) în studiul MO19390 (SAiL): bv de primă linie plus chimioterapie (ct) în cancer pulmonar cu celule mici și avansat sau recurent (NSCLC). Ann Oncol 2010; 21 (Supliment 8): 143-4 (abstract 428P).
8. Nadler E și colab. Tratamentul cu Bevacizumab până la progresie după chimioterapie: rezultatele unui S.U.A. rețea de practică comunitară. Oncolog 2011; 16: 486-96.
9. Cappuzzo F și colab. Erlotinib ca tratament de întreținere în cancerul pulmonar avansat cu celule mici: un studiu de fază 3 multicentric, randomizat, controlat cu placebo. Lancet Oncol 2010; 11: 521-9.
10. Ciuleanu T, și colab. Erlotinib versus docetaxel sau pemetrexed ca terapie de linia a doua la pacienții cu cancer pulmonar avansat cu celule mici (NSCLC) și prognostic slab: rezultatele eficacității și siguranței din studiul de fază III TITAN. IASLC-ASTRO-ASCO Simpozion multidisciplinar din Chicago în oncologie toracică 2010, rezumat LBOA5.