Thieme E-Journals - DMW - German Medical Weekly Abstract
Istoria publicării
Data publicării:
22 noiembrie 2001 (online)
Atitudinile față de intervenția în stenoza aterosclerotică a arterei renale (aceasta nu se aplică stenozei fibromusculare a arterei renale) a suferit o schimbare remarcabilă în ultimii ani. După noi metode de intervenție, în special dilatarea arterei renale cu sau fără stenting și noi proceduri de diagnostic, inițial scintigrafie captopril, ulterior CT spiral și angiografie RMN, a existat un spirit de optimism. Indicația era cu siguranță neadecvată și necritic largă. Cu rezultatele câtorva studii controlate ([1], [2]) pendulul s-a transformat și optimismul excesiv inițial a dat loc unui anumit nihilism terapeutic. Suntem de părere că nu trebuie făcute intervenții pentru fiecare stenoză arterială renală arteriosclerotică dovedită, ci că este foarte posibil, cu bun simț clinic, să elaboreze indicații raționale, chiar dacă, desigur, nu sunt disponibile rezultate prospective controlate.
În plus față de intervenția chirurgicală, dilatarea percutană a arterelor renale transluminale (PTNA) cu stenting a devenit răspândită în ultimii ani. Are succes tehnic într-un procent ridicat ([3], [4]). Stenoza arterosclerotică a arterei renale este un aspect parțial al arteriosclerozei generalizate care se manifestă în rinichi. Cu toate acestea, conform studiilor recente, rata de progresie este semnificativ mai mică decât cea indicată anterior. În plus, în prezent nu există date controlate cu privire la efectul terapiilor neinvazive, în special scăderea lipidelor, controlul tensiunii arteriale, inhibitori de trombocite etc., asupra evoluției stenozei arterei renale, din păcate.
Două indicații trebuie discutate pentru procedurile invazive:
Hipertensiune refractară la terapie și afectarea funcției renale.
Studiul olandez DRASTIC [1] a arătat că PTNA (dar în majoritatea cazurilor fără stent) nu a controlat tensiunea arterială semnificativ mai bine decât terapia medicamentoasă la pacienții cu hipertensiune refractară la terapie. Hipertensiunea în absența normalizării după administrarea a trei medicamente antihipertensive a fost clasificată ca refractară la terapie. Cu toate acestea, indicația a fost stabilită foarte larg, adică Stenoza cu îngustarea lumenului de 50% sau mai mult. Faptul că intervenția are sens în cazuri individuale este dovedit de observația că, în cazuri individuale, normalizarea tensiunii arteriale ar putea fi realizată numai la acei pacienți care au avut PTNA. Cu toate acestea, întrucât o afectare semnificativă a hemodinamicii renale cu perfuzie insuficientă apare doar dintr-o îngustare a lumenului mai mare de 70%, credem că indicația ar trebui, în orice caz, limitată la pacienții cu stenoză severă a arterei renale („stenoză strânsă”). Pentru a verifica gradul de stenoză, sunt adecvate măsurători de presiune prin stenoză sau măsurători ale profilului de flux cu angiografie MRT.
Tab. 1 Indicații pentru dilatarea percutană a arterei renale transluminale (PTNA). Hipertensiune arterială semnificativă, refractară la terapia multiplă antihipertensivă, cu stenoză confirmată de arteră renală de grad înalt (> 70% lumen îngustat) sau stenoză bilaterală a arterei renale cu creștere rapidă documentată a creatininei sau episoade critice de edem pulmonar, în special la pacienții cu vârsta sub 60 de ani fără manifestare aterosclerotică în alte provine vasculare precum și pentru indicele de rezistență sonografică duplex L80 (6)
Indicația intervenției pentru menținerea funcției renale este și mai puțin clară. În general, afectarea funcției renale este de așteptat doar în cazul stenozei bilaterale. Mai mult, studii recente arată că, dacă o stenoză este cu siguranță prezentă, funcția renală redusă este adesea cauzată de o disfuncție renală suplimentară care nu este accesibilă PTNA (de exemplu, embolie colesterolică, afectare glomerulară cu proteinurie, disfuncție endotelială) ([5]). Un studiu nou, încă nepublicat de la Utrecht indică calea, conform căruia o îmbunătățire a funcției renale a fost observată doar dacă s-a documentat o creștere clară a creatininei în cele 12 luni anterioare intervenției.
Nu există nicio îndoială că indicația pentru intervenție este dată în prezența așa-numitului „edem pulmonar flash”, adică edem pulmonar de tip criză care apare de obicei noaptea fără insuficiență cardiacă stângă ca urmare a excesului de renină.
La stabilirea indicației pentru o procedură invazivă, trebuie luate în considerare două puncte care pot vorbi împotriva PTNA: (a) Riscul de efecte secundare (cum ar fi embolia colesterolului, riscul ridicat de disecție) și (b) Speranța de viață limitată din cauza complicațiilor arteriosclerotice din alte provincii vasculare. Indicațiile pentru PTNA care mi se par rezonabile sunt rezumate în [Tab. 1].