Tratamente sistemice pentru cancerul colorectal metastatic - Swiss Medical Review
rezumat
Carcinomul colorectal este a doua cauză de deces cauzată de cancer în lumea industrializată. 20% dintre pacienți prezintă de la bun început o boală metastatică care necesită tratament sistemic pentru gestionarea lor.
De la introducerea irinotecanului și oxaliplatinei în regimurile standard de chimioterapie și recent a noilor așa-numiți agenți de terapie „țintită”, cum ar fi bevacizumab, cetuximab și panitumumab, supraviețuirea globală a pacienților cu cancer colorectal metastatic (mCRC) a crescut semnificativ pentru a atinge aproape doi ani în medie astăzi. Locul chirurgiei sau radiologiei intervenționale a devenit central. Acest articol rezumă inovațiile terapeutice recente și subliniază importanța unei abordări concertate între toți specialiștii pentru a obține cele mai bune rezultate terapeutice.
Introducere
În ultimii ani, am asistat la o evoluție majoră și la multiple schimbări în conceptele de tratament pentru cancerul colorectal. Acestea sunt legate, pe de o parte, de progresul chirurgical, în special în domeniul chirurgiei hepatice și al radiologiei intervenționale, făcând posibilă efectuarea de metastasectomii hepatice care nici măcar nu erau posibile în urmă cu puțin timp. Pe de altă parte, mai multe studii, în mare parte multicentrice, ne-au învățat cum să combinăm noii agenți citostatici disponibili și cum să îi folosim secvențial. În plus, aceste îmbunătățiri terapeutice se datorează, de asemenea, introducerii așa-numitelor tratamente țintite datorită identificării unor structuri moleculare precise, cum ar fi receptorul factorului de creștere epidermică (EGFR) și factorul de creștere endotelial vascular (VEGF). Dezvoltarea anticorpilor și inhibitorilor acestor structuri printre care bevacizumab, cetuximab și panitumumab sunt cele mai bune substanțe investigate și disponibile în prezent pacienților. 1
Aceste date sunt foarte încurajatoare și conduc la o abordare terapeutică multidisciplinară în care rezecția chirurgicală rămâne unul dintre obiectivele de atins. 2-4 Managementul unui pacient cu cancer colorectal metastatic (mCRC) este cuprinzător, necesitând o pregătire de diagnostic inițială foarte completă, o integrare a comorbidităților pacientului, starea sa generală și, mai presus de toate, dorințele sale cu privire la opțiunile de tratament oferite. Atitudinea terapeutică trebuie decisă în mod concertat între toți actorii, în cadrul întâlnirilor multidisciplinare, de îndată ce diagnosticul este cunoscut. Tratamentul poate fi limitat la o tomografie toraco-abdominală-pelviană atunci când boala este diseminată pe scară largă, dar pentru pacienții care ar putea beneficia de o abordare chirurgicală, se va efectua un RMN hepatic pentru a determina gradul de metastatizare hepatică și un pozitron tomografic (PET) pentru metastaze care nu sunt vizualizate prin imagistica convențională.
În ciuda progresului descris, mCRC rămâne o boală incurabilă, doar 5-10% dintre pacienți supraviețuind până la cinci ani. Numai pacienții supuși rezecției chirurgicale complete a metastazelor lor au supraviețuirea prelungită, chiar dacă leziunea a fost inițial considerată inoperabilă de către chirurg și a devenit prin chimioterapie. Acești pacienți au o speranță de viață de cinci ani între 30-40% și zece ani între 20-30%. 5 Noile terapii sistemice asociate acum cu intervenția chirurgicală pot îmbunătăți și mai mult aceste rezultate. Acest articol prezintă aceste noi tratamente și locul lor în arsenalul terapeutic.
Tratamente sistemice
Medicamente
5-Fluorouracil (5-FU), introdus cu zeci de ani în urmă, rămâne pilonul terapiei sistemice, dar monoterapia cu 5-FU este acceptabilă doar în situații foarte specifice (vezi mai jos). În prezent, regimurile sunt utilizate cu 5-FU administrat sub formă de perfuzie continuă timp de 24 până la 48 de ore, precedat sau nu de o doză de bolus intravenos. 1 Dihidro-pirimidin dehidrogenaza (DPD) este una dintre enzimele cheie în eliminarea 5-FU. Pacienții cu deficiențe sunt expuși riscului de toxicitate neurologică, hematologică și cardiacă 7, dar pot dezvolta și mucozită semnificativă și sindrom de mână/picior de grad înalt. Testul enzimei DPD este oferit numai în cazurile de toxicitate semnificativă dovedită.
Capecitabina (Xeloda) este un antimetabolit de tip fluoropirimidină metabolizat în fluorouracil în celula tumorală de timidin fosforilază. Activitatea timidin fosforilazei este mai mare în țesutul tumoral decât în țesutul normal. S-ar părea, de asemenea, că această activare selectivă în celulele tumorale este și mai marcată atunci când radioterapia este administrată în același timp, la fel ca în cazul tumorilor rectale. 8
Capecitabina și 5-fluorouracilul au aceeași eficacitate și toxicitate, cu excepția unei frecvențe crescute a sindromului mână/picior cu capecitabină. Cu toate acestea, acesta din urmă are avantajul de a oferi confort pacientului prin administrarea sa orală. Prin urmare, el poate avea de ales între aceste două produse și astfel poate participa la decizia terapeutică. 9
Oxaliplatin (Eloxatin) este un agent alchilant care acționează asupra ADN-ului și provoacă punți pe dubla helix, care interferează cu replicarea și transcrierea sa.
Cu doze cumulative mai mari sau egale cu 540 mg/m2, există un risc crescut de neuropatie periferică (de obicei reversibilă în timp), care poate fi destul de debilitant. 10 Rețineți că unii pacienți pot, totuși, să prezinte semne clinice de afectare neurologică precoce și la doze mult mai mici. Uneori recuperarea neurologică nu este completă.
Irinotecanul (Campto) este un inhibitor al topoizomerazei care provoacă fracturi de ADN. În timpul administrării sale, poate apărea un sindrom colinergic acut, în principal cu diaree, transpirație, crampe abdominale, mioză, rupere și/sau hipersalivare și pentru care este indicată premedicația cu atropină. Când au apărut deja reacții de tip colinergic în cursul unui curs anterior, se recomandă administrarea profilactică de atropină în cursurile ulterioare cu irinotecan. Doza inițială trebuie redusă la pacienții cu sindrom Gilbert. O atenție deosebită trebuie acordată diareei severe care apare mai târziu și poate duce la deshidratare rapidă, dar care răspunde bine la o rețetă pentru loperamidă. O origine infecțioasă concomitentă trebuie exclusă rapid.