Tratamentul astmului acut în camera de urgență - Swiss Medical Review

rezumat

Astmul acut este o situație frecventă în camera de urgență. Managementul său include gradarea severității sale și administrarea rapidă a tratamentului, combinând un corticosteroid sistemic și bronhodilatatoare. Când după tratamentul inițial în camera de urgență, criza nu mai are un criteriu de severitate și pacientul nu prezintă un factor de risc pentru un rezultat nepotrivit, este posibil un tratament la domiciliu suplimentar. Este necesară programarea unei vizite strânse la medicul curant, stabilirea unui plan de tratament pentru astm, prescrierea terapiei cu corticosteroizi pe cale orală pe termen scurt, precum și o pregătire combinată a unui corticosteroid inhalat.

Introducere

Astmul acut (sau „atacul de astm”) este un motiv comun pentru vizitele în camera de urgență și poate fi asociat cu un risc care pune viața în pericol, precum și costuri semnificative. 1 Managementul eficient al astmului acut se bazează pe recunoașterea și evaluarea severității atacului, tratamentul acestuia, decizia de spitalizare sau nu, posibila indicație pentru terapie intensivă și, în timpul întoarcerii acasă, prevenirea recurenței precoce.

Gestionarea astmului acut este bine codificată în diferite documente de consens, actualizate periodic, în special: liniile directoare britanice privind gestionarea astmului, mai 2011, inițiativa globală pentru astm (GINA), decembrie 2010 și, în cele din urmă, liniile directoare pentru diagnostic și managementul astmului, 2007, al Institutului Național de Sănătate din Statele Unite. 2-4 Nu s-a schimbat prea mult în ultimii ani, dar este important să reamintim aici câteva puncte, a căror observare are un impact real pentru pacient. Orientările britanice ni s-au părut deosebit de clare și au inspirat în mod predominant următoarele.

Recunoașterea crizei și evaluarea gravității acesteia

Putem distinge două forme de prezentare a astmului acut: 1) cea mai frecventă apare pe parcursul mai multor zile cu apariția treptată a dispneei. Acest lucru poate fi însoțit de o creștere a altor simptome de astm (tuse, respirație șuierătoare, rinoconjuntivită asociată, limitarea activităților zilnice) și 2) cealaltă, mai rară, numită astm brusc acut (astm fragil) este mult mai periculoasă, apare foarte repede peste câteva ore.

Istoricul trebuie să fie scurt și să nu întârzie inițierea tratamentului. Explorăm posibilele cauze care contribuie, tratamentul actual, evenimentele anterioare legate de astm (consultații de urgență, spitalizări, sejururi în terapie intensivă) și comorbidități importante pentru management (alte boli pulmonare sau cardiace, diabet etc. tulburare psihologică). Evaluarea severității convulsiei (Tabelul 1) se bazează pe criterii clinice simple și rapide de determinat, precum și pe măsurarea debitului expirator de vârf atunci când starea clinică a pacientului o permite. Conform acestor criterii, astmul acut este clasificat în trei grade de severitate: moderată, severă și severă (am ales cuvântul „sever” ca traducere gratuită a astmului anglo-saxon care pune viața în pericol sau „astm care pune viața în pericol”) ( tabelul 1). 2 În categoriile „severe” și „severe”, măsurarea gazelor este indicată deoarece permite, printre altele, să se determine necesitatea terapiei intensive sau chiar indicația pentru ventilația mecanică. În această situație finală, vorbim despre un al patrulea grad de severitate: astm acut cu stop respirator iminent (astm aproape fatal).

Evaluarea severității astmului acut

astmului

Tratamentul inițial

Gestionarea inițială se bazează pe:

oxigen: administrarea de oxigen trebuie să asigure o saturație între 92 și 94%. 5

Beta-2-mimetice inhalate: β2-mimeticele cu acțiune scurtă sunt tratamentul la alegere datorită acțiunii lor rapide și puternice. Se recomandă administrarea acestora în doze mari și repetate frecvent folosind un nebulizator (de exemplu: salbutamol 5 mg nebulizat la fiecare 15-30 de minute). 6 Administrarea de β2-mimetice sub formă de spray, printr-o cameră de inhalare, este o alternativă posibilă și eficientă, deși tratamentul cu nebulizatoare este, în general, mai ușor pentru pacient pentru a inhala într-o situație acută. 7 Pe de altă parte, administrarea de β2-mimetice pe cale intravenoasă nu este recomandată, cu excepția cazurilor extreme când administrarea prin inhalare nu mai este posibilă, din cauza lipsei de avantaj a acestei căi de administrare. 8

Anticolinergice inhalate: rolul bromurii de ipratropiu inhalat, în plus față de β2-mimetice în astmul acut, nu a fost clar stabilit la adulți, în timp ce o revizuire Cochrane concluzionează că o astfel de adăugare are un beneficiu semnificativ în astmul acut sever la copii și adolescenți. 9 Din acest motiv, utilizarea sa este recomandată în general în cazuri severe și severe chiar și la adulți (bromură de ipratropiu 0,5 mg nebulizată o dată la patru până la șase ore). 10 În practică, utilizarea monodozelor care combină salbutamol și bromură de ipratropiu și profilul de toleranță bună al acestei molecule prin inhalare, înseamnă că administrarea sa este utilizată pe scară largă în departamentele de urgență.

Corticosteroizi sistemici: este esențială introducerea timpurie, în prima oră de tratament, a terapiei cu corticosteroizi sistemici, cel mai adesea pe cale orală, pentru toate astmul acut sever sau sever. Acest tratament este asociat cu o reducere a mortalității, recăderea timpurie și readmisia pentru astm. 11 În general se recomandă administrarea a 50 mg de prednison pe cale orală sau perfuzie intravenoasă cu 50 mg de prednisolon. Calea intravenoasă nu pare să fie mai eficientă decât calea orală, în afară de pacienții care nu pot înghiți sau au probleme digestive. Doza optimă de terapie sistemică cu corticosteroizi în astmul acut nu este cunoscută, dar administrarea de doze mari (> echivalentul a 80 mg prednison) nu oferă beneficii suplimentare și nu este recomandată. 12 Orientările recomandă, în general, administrarea unei doze unice la 24 de ore, dar foarte puține lucrări au investigat beneficiul potențial al administrării terapiei cu corticosteroizi în doze multiple divizate. Orientările britanice sugerează, ca alternativă, administrarea dozei complete în patru injecții intravenoase, la fiecare șase ore.