Tratamentul cancerului tiroidian bine diferențiat - Swiss Medical Review
rezumat
Prevalența cancerului tiroidian crește în întreaga lume, iar descoperirea unui nodul tiroidian devine o apariție frecventă pentru clinician. Rezumăm în acest articol gestionarea cancerelor de tiroidă bine diferențiate. Examenul diagnostic inițial este un test al hormonului stimulator al tiroidei (TSH) și o ultrasunete a gâtului asociată cu o puncție fină a acului, care face posibilă specificarea naturii nodulului și dirijarea gestionării acestuia.
Introducere
Prezența nodulilor tiroidieni este o situație clinică obișnuită. Studiile epidemiologice arată o prevalență a nodulilor tiroidieni palpabili de 5% la femei și 1% la bărbați. Crește odată cu vârsta. Prevalența în timpul autopsiei sau a ultrasunetelor de rutină crește la 76%.
Marea majoritate a cancerelor tiroidiene provin din celulele foliculare. Sunt în 95% din cazuri bine diferențiate, cu 85% cancere tiroidiene papilare (PTC) și 15% cancere foliculare (CFT). Sprijinul pentru CPT și CFT este în mare măsură similar, deși se comportă diferit în anumite privințe. Nu vom discuta despre carcinoamele tiroidiene medulare care provin din celulele C parafoliculare și al căror comportament și gestionare sunt diferite.
În Statele Unite, incidența anuală a carcinoamelor tiroidiene diferențiate (CDT) a crescut de la 3,6/100 000 în 1973 la 8,7/100 000 în 2002, ceea ce corespunde unei creșteri de 2,5 ori. 1 Acest lucru este atribuit aproape exclusiv unei creșteri a incidenței TPC-urilor infracentimetrice, care se datorează în principal utilizării pe scară largă a examenelor radiologice mai eficiente, cu descoperirea fortuită a nodulilor.
CPT se găsește adesea la femeile între 30 și 50 de ani. Supraviețuirea generală a pacienților cu CPT este excelentă, cu mult peste 90%. Factorii de risc pentru dezvoltarea CPT sunt prezența unui istoric de expunere la iradiere naturală, accidentală (bombă atomică, accidente nucleare) sau medicală (radioterapie) și a unui istoric familial pozitiv pentru cancerul tiroidian într-un grad primar. 2,3 Țesutul tiroidian este deosebit de sensibil la radiații în timpul copilăriei. Diagnosticul CPT se face folosind citologia, obținută printr-o aspirație cu ac fin (PAF) care prezintă de obicei anomalii nucleare, cum ar fi incluziuni nucleare sau brazde, asociate sau nu cu prezența papilelor. Caracteristicile citopatologice nu sunt uneori toate îndeplinite și patologul va concluziona în aceste situații ca „cazuri suspecte de CPT, Bethesda V” (vezi mai jos). La diagnostic, cazurile de PTC prezintă frecvent metastaze ale ganglionilor limfatici regionali, de unde indicația pentru disecția profilactică a ganglionilor limfatici pentru PTC pentru a reduce riscul de recurență. 4
CFT are o supraviețuire cu câteva procente mai mică comparativ cu CPT. Acesta reprezintă aproximativ 15% din cancerele tiroidiene și este mai frecvent la vârstnici. Un punct important pentru gestionarea CFT este că, spre deosebire de CPT, caracteristicile patologice pentru a face diferența între adenomul folicular și carcinomul folicular sunt prezența invaziei capsulare și/sau a invaziei vasculare. Și nu a caracteristicilor citologice (figurile 1 și 2). Prin urmare, PAF nu permite diagnosticarea CFT, dar este un test de screening. 5 CFT sunt adesea unifocale și prezența metastazelor regionale ale ganglionilor limfatici este rară (8-13%).
Examinări diagnostice
Examinările diagnostice sunt importante pentru stadializarea cancerelor tiroidiene și pentru determinarea gestionării acestora (figura 3). După un istoric medical, cu greutate pe istoricul familial și antecedente de expunere la radiații și o examinare clinică a gâtului, ar trebui să se facă mai întâi un test de hormon stimulator tiroidian (TSH) la orice pacient cu nodul tiroidian. 4 Dacă TSH este sub standard, se recomandă scintigrafia cu iod-123 sau tehnetiu pentru a evalua funcția nodulilor. Un nodul fierbinte (hiperfuncție) este foarte excepțional de malign și nu necesită investigație citologică. Managementul acestuia va fi dictat de gradul de hipertiroidism. Orice altă situație necesită investigarea cu ultrasunete a gâtului cu PAF. 4
TSH: hormon stimulator al tiroidei; GMN: gușă multinodulară; SUA: ultrasunete; PAF: puncție fină a acului; ↓: scăzut; Ø: absenta.
Puncție fină ghidată cu ultrasunete
PAF este standardul de aur pentru evaluarea unui nodul tiroidian, 4 cel mai adesea realizat sub îndrumare cu ultrasunete. Se recomandă nodulilor care nu hipersecretează mai mari de 10-15 mm. Conform clasificării Bethesda, 6,7 rezultatele PAF sunt clasificate în șase grupuri pe baza riscului lor de malignitate. Fiecare grupă corespunde unei recomandări de tratament (Tabelul 1). 4
Recomandări de clasificare și asistență Bethesda
Managementul carcinoamelor tiroidiene diferențiate
Scopul managementului CDT este eliminarea tumorii primare și a ganglionilor limfatici invadați pentru a reduce riscul de recurență, reducând în același timp complicațiile postoperatorii. Completitudinea intervenției chirurgicale este un factor determinant important al rezultatului final, mai ales că ganglionii limfatici metastatici reziduali reprezintă un risc ridicat de recurență sau persistență a bolii. Stadializarea preoperatorie face posibilă decizia asupra extinderii intervenției chirurgicale inițiale și, prin urmare, reducerea complicațiilor operatorii prin evitarea disecției inutile a ganglionilor limfatici. Suportul este în general același pentru CPT-uri și CFT-uri. Puținele diferențe vor fi menționate în mod specific.