TRATAMENTUL CRIZEI HIPERTENSIVE - telegrama arznei
Trei din patru medici ar reduce tensiunea arterială critică - cu sau fără simptome clinice - în decurs de o oră. Acesta este rezultatul unui sondaj publicat recent. Nifedipina (ADALAT etc.) este numită agentul preferat în aproape toate afecțiunile clinice cu creștere excesivă a tensiunii arteriale.1 Literatura științifică și recomandările de terapie oferă o imagine diferită și mai diferențiată a crizei hipertensive. Tensiunea arterială foarte mare care nu produce simptome clinice poate fi tolerată timp de câteva ore. Aici, ca și în cazul unor sindroame clinice care sunt asociate cu o creștere critică a presiunii, există un risc mai mare de scădere excesivă a tensiunii arteriale dacă intervenția este prea rapidă și prea puternică.
Un moratoriu asupra nifedipinei fără eliberare a fost propus în Statele Unite în urmă cu trei ani. După evaluarea rapoartelor de complicații severe, autorii au cerut eliminarea capsulelor de nifedipină cu acțiune rapidă și slab controlabile în tratamentul crizei hipertensive.2 Tabloul clinic în sine este un „vitreg” al cercetării medicale. Nu există studii de intervenție randomizate cu obiective clinice, cum ar fi progresia bolii sau mortalitatea. Cu toate acestea, dacă se ia în serios experiența clinică și considerațiile teoretice documentate în literatură, practic nu există nicio indicație în care capsula nifedipinei cu eliberare nedurată ar fi agentul ales. Discrepanța față de practica prezentată mai sus în Germania ar putea cu greu să fie mai mare. Recomandările rare ale Ligii germane de hipertensiune,3 în care nici indicațiile și nici valorile țintă nu sunt furnizate nu oferă suficient sprijin pentru decizie. Așteptăm cu nerăbdare comentariile cititorilor noștri.
Crizele hipertensive sunt evenimente care pot pune viața în pericol. Cu toate acestea, acestea nu devin o urgență datorită nivelului absolut al tensiunii arteriale, ci mai degrabă datorită simptomelor însoțitoare și a bolilor subiacente. În zona limbii anglo-americane, se face distincția între urgența hipertensivă și urgența hipertensivă.4-5
Dacă nu există nici simptome, nici leziuni organice finale noi sau progresive și tensiunea sistolică crește peste 240 mmHg și diastolică peste 140 mmHg, se consideră că urgență hipertensivă unde presiunea trebuie redusă în decurs de 24 până la 48 de ore. Tratamentul ambulatoriu este de obicei suficient. Presiunea crescută masiv cu fundul hipertonic simultan de gradul III-IV și hipertensiunea arterială perioperatorie severă sunt, de asemenea, numărate printre urgențele hipertensive.5-6 Cei mai afectați sunt pacienții cu tensiune arterială crescută de multă vreme. Nu este neobișnuit ca evenimentul să fie cauzat de aportul neregulat sau de întreruperea bruscă a medicamentelor antihipertensive.
Sunt mult mai rare urgențe hipertensive. Aici leziunile acute ale organelor (inimii, creierului, rinichilor, vaselor mari etc.) necesită spitalizare imediată și tratament și monitorizare rapidă, mai ales de terapie intensivă, de exemplu în cazul encefalopatiei hipertensive, insuficienței cardiace stângi acute cu edem pulmonar, angina pectorală instabilă și infarct miocardic, disecție aortică, eclampsie, sângerare intracerebrală și insulta ischemică.6-8
Din cauza riscului de deteriorare a organelor ischemice, este esențial să se evite reducerea prea rapidă a tensiunii arteriale sau aducerea excesivă a acesteia în intervalul hipotensiv. Dacă pot fi excluse cauzele „externe” ale hipertensiunii arteriale, cum ar fi retenția urinară, durerea sau medicația (sevrajul, co-medicația, interacțiunea etc.), tensiunea arterială se normalizează la aproximativ fiecare al treilea pacient în decurs de o oră dacă se așează într-o cameră liniștită.9 Dacă acest lucru nu este suficient, pacienții care au primit deja tratament antihipertensiv primesc o doză suplimentară din medicația lor obișnuită.
În plus, pot fi utilizate medicamente antihipertensive orale cu debut moderat de acțiune, cum ar fi inhibitori ai ECA, diuretice de ansă, alfa-agoniști precum clonidina (CATAPRESAN etc.) sau posibil beta-blocante.6.7 În cazul terapiei antihipertensive preexistente, a deficitului de volum (de exemplu din cauza diureticelor), a bătrâneții sau a bolilor cerebrovasculare, se recomandă alegerea unei doze mici. Înainte de a lua oa doua doză, trebuie să așteptați suficient timp pentru a evalua efectul primei doze.
Practica obișnuită în această țară de a trata valorile crescute asimptomatic cu nifedipină sublingual,1 nu este justificat. Nu este necesară reducerea rapidă a riscului de presiune potențial riscantă pe care aceasta o cauzează, mai ales că există riscul unei tahicardii reflexe pronunțate.Al 6-lea
Tabloul clinic de bază este decisiv pentru alegerea agentului de înaltă presiune și amploarea reducerii presiunii dorite. Ca orientare, presiunea arterială medie * trebuie redusă cu maxim 20% până la 25% în câteva minute până la câteva ore.5-7 Pentru a evita o scădere excesivă a tensiunii arteriale, intervenția ar trebui să fie ușor de controlat. Debutul acțiunii, fiabilitatea și potența, manevrabilitatea și posibilele efecte nedorite sunt criterii suplimentare de selecție pentru medicamentul antihipertensiv (vezi caseta). Familiarizarea cu un medicament poate influența, de asemenea, decizia.
Presiunea arterială medie este aproximativ echivalentă cu tensiunea arterială diastolică plus o treime din diferența dintre presiunile sistolice și diastolice, de ex. 133 la 200/100 mmHg.
Peșteră: dacă diferite medicamente antihipertensive sunt utilizate prea repede unul după altul, poate apărea hipotensiune arterială excesivă și persistentă.
Rabdator cu Hemoragia subarahnoidiană beneficiați de nimodipină (NIMOTOP; cf. a-t 11 [1989], 102) dacă se măsoară supraviețuirea și severitatea nevoii de îngrijire.15.16 Influența efectului antihipertensiv al terapiei rămâne deschisă.
La Angină pectorală sau Infarct miocardic Trinitratul de glicerol este agentul ales, în ajutorul de urgență ambulatoriu ca spray, în clinici ca parenteral. Scopul terapeutic este lipsa simptomelor sau scăderea presiunii arteriale medii cu 30%, dar nu sub 80 mmHg. Valoarea sistolică trebuie să fie de cel puțin 90 mmHg, ritmul cardiac nu trebuie să crească cu mai mult de 10 bătăi pe minut. Combinația cu un beta-blocant, cum ar fi metoprololul (BELOC etc.), împiedică creșterea prea mare a frecvenței.17
La edem pulmonar hipertensiv este indicată reducerea rapidă a presiunii în câteva minute. În plus față de diureticele de buclă, trinitratul de glicerină este agentul ales în primul ajutor ambulatoriu ca spray. Dacă efectul este insuficient, nitroprusidul de sodiu poate fi adecvat. Unii autori recomandă, de asemenea, inhibitorul ECA enalaprilat (XANEF).6.8
Pentru diagnostic diferențial, ar trebui luată în considerare o disecție aortică la toți pacienții cu valori crescute ale presiunii ridicate de criză și dureri în piept, spate sau abdomen. În acut Disecția aortică presiunea trebuie redusă cât mai repede posibil. Valoarea diastolică nu trebuie să depășească 100 mmHg. Medicamentul ales este nitroprusidul de sodiu în combinație cu un beta-blocant.Al 7-lea Un vasodilatator singur nu trebuie utilizat deoarece nu reduce suficient forțele de forfecare care acționează asupra peretelui aortic.18
MEDII DE PRESIUNE ÎNALTĂ PENTRU TRATAMENT
URGENȚE HIPERTENSIVE SAU URGENȚE
Nitroprusie de sodiu (NIPRUSS) funcționează prin metabolismul activ monoxid de azot (NO) format în mușchii netezi. Efectul puternic de dilatare este aproape la fel de pronunțat în artere și vene, ritmul cardiac crește doar ușor și consumul de oxigen miocardic scade. Efectele s-au instalat în decurs de 30 de secunde de la începerea perfuziei și ating apogeul după două minute. La doar trei minute după terminarea perfuziei, nu mai existau dovezi ale unui efect de scădere a tensiunii arteriale.18.19 Prin urmare, căderile de presiune neașteptate pot fi corectate rapid. Datorită potenței ridicate, presiunea trebuie monitorizată îndeaproape, dacă este posibil intra-arterial.
Nitroprusia de sodiu este descompusă în cianură, transformată în tiocianat prin intermediul tiosulfatului și excretată ca atare prin rinichi. Intoxicația cu cianură și tiocianat este de așteptat mai ales în cazul dozelor mari care copleșesc nivelurile fiziologice ale tiosulfatului și cu funcția renală afectată. Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente recomandă perfuzarea nitroprusidului de sodiu timp de cel mult zece minute la doza maximă.20 Cu toate acestea, acest lucru este rar folosit. În această țară se recomandă administrarea tiosulfatului de sodiu în același timp pentru prevenire.21 Ca vasodilatator direct, nitroprusia de sodiu poate crește perfuzia cerebrală și astfel poate crește presiunea intracraniană.
Soluția perfuzabilă trebuie protejată de lumină. În ciuda cererilor repetate, donatorul NO încă nu este livrat gata de utilizare cu un sistem de infuzie protejat de lumină, ceea ce face dificilă manipularea în mod inutil (a-t 8 [1985], 61).
Trinitrat de glicerol (Nitroglicerina; TRINITROSAN etc.) are, de asemenea, un efect vasodilatator prin NO. În doze mici, efectul predomină la nivelul membrului venos al sistemului circulator; în doze mai mari, acesta funcționează și în sistemul vascular arterial. Folosit sublingual sau pulverizat în cavitatea bucală, efectele se instalează după 1-3 minute și durează 30-60 de minute. Când este administrat intravenos prin perfuzor, azotatul are efect în 1-2 minute cu o durată de 3-5 minute.
Principalele efecte nedorite includ cefaleea și o creștere mai pronunțată a presiunii intracraniene comparativ cu nitroprusia de sodiu. Gradul de tahicardie reflexă depinde de nivelul de umplere al camerelor cardiace. Atacurile de angină pectorală sunt posibile dacă există un deficit de volum preexistent.22 Utilizarea pe termen lung creează toleranță.
Urapidil (EBRANTIL) este recomandat în principal în Germania.3.23 Medicamentul nu este aprobat în Danemarca, Suedia, Canada și SUA.A 8-a Blochează receptorii postsinaptici alfa-1 și stimulează receptorii centrali ai serotoninei. Rezistența periferică scade fără ca frecvența cardiacă să crească. Efectele încep în 5 minute de la începerea perfuziei și durează 4-6 ore. Prin urmare, este mai puțin controlabil.
Urapidil nu trebuie să afecteze presiunea intracraniană. Hipotensiune arterială severă este de așteptat la aproximativ 4% dintre pacienți.24 Cefalee, amețeli, greață, vărsături, senzație de presiune în spatele sternului etc. poate apărea și se datorează în principal unei scăderi rapide a tensiunii arteriale.25
Enalaprilat (XANEF) este singurul inhibitor al ECA intravenos disponibil. Efectul se instalează după 15-30 de minute și durează aproximativ 6 ore (greu de controlat). Este de așteptat o scădere excesivă a presiunii, în special la pacienții cu deficit de volum preexistent sau hipertensiune arterială legată de rinichi.Al 6-lea Căci vine urgența hipertensivă Captopril (TENSOBON și alții) per os. Efectele încep la 20-30 de minute după ingestie și durează 8-12 ore. Nu vedem niciun avantaj al unei aplicații sublinguale care a fost uneori sugerată.
Blocantele alfa și beta deseori recomandate în literatura americană Labetalol nu mai este disponibil în Germania, dar este disponibil în Elveția (TRANDATE). A fost retras de pe piață în Germania din cauza leziunilor hepatice severe (cf. a-t 10 [1990], 92). Deoarece beta-blocantul este predominant Metoprolol (BELOC și colab.) Sunt folosite. Efectul începe la aproximativ 1 minut după injectarea IV și durează 6-8 ore.
Diureticul buclei Furosemid (LASIX și colab.) Scade presiunea prin excreția crescută de clorură de sodiu, precum și o scădere a volumului de sânge și a reacției mușchilor netezi la stimuli vasoconstricți. Efectul natriuretic se instalează la 5 minute după injecția IV și durează aproximativ 2 ore. După administrarea orală, debutul acțiunii poate fi de așteptat într-o oră și durează 6-8 ore.
Nișă de indicație pentru vasodilatator, care altfel este învechit din cauza efectelor pronunțate de interferență imuno-alergică Dihidralazină (NEPRESOL și colab.) Este tratamentul acut parenteral al hipertensiunii arteriale pronunțate în ultimul trimestru de sarcină (a-t 2 [1998], 15).Al 6-lea Este contraindicat la începutul sarcinii datorită efectelor teratogene. Efectele încep după 5-10 minute și durează 4-6 ore. Apar tahicardie reflexă și hipotensiune arterială.
Clonidină (CATAPRESAN și colab.) Nu este potrivit pentru situații de urgență hipertensivă din cauza controlabilității slabe și a proprietăților sedative, care pot face dificilă evaluarea stării neurologice a unui pacient.8.26 În situații de urgență, agonistul alfa care funcționează după 30-60 de minute este o rezervă. Efectul antihipertensiv durează 6-8 ore.
Diazoxid (HYPERTONALUM) este din ce în ce mai clasificat ca fiind depășit din cauza scăderii excesive a tensiunii arteriale și a tahicardiei reflexe pronunțate în criza hipertensivă.4,6,26 Retenția lichidului peșterii. Nu trebuie utilizat în angină, atac de cord, anevrism aortic sau edem pulmonar.
Nifedipină sublingualul (ADALAT etc.) este încă adesea utilizat în această țară pentru tratamentul acut.1 Efectul se instalează după 5-10 minute, atinge maximul după 20-30 de minute și durează 2-5 ore. Există riscul unei reacții excesive. Tahicardiile reflexe prezintă riscul de ischemie cardiacă. Antagoniștii de calciu din grupul dihidropiridină (nifedipină) cu debut rapid de acțiune nu trebuie, așadar, prescrise pentru angina pectorală instabilă și infarctul miocardic acut. 16 rapoarte de efecte secundare severe ale nifedipinei sublinguale sunt în principal ischemie cerebrovasculară și cardiacă; doi pacienți au murit după un atac de cord.2 Datorită controlului slab și a posibilelor consecințe care pun viața în pericol, utilizarea nifedipinei este, prin urmare, interzisă în caz de urgență sau urgență hipertensivă.6,7,22,27-29
CONCLUZIE: O criză hipertensivă poate pune viața în pericol dacă creșterea tensiunii arteriale cauzează simptome clinice sau dăunează organelor. Reducerea rapidă a presiunii, indiferent de circumstanțele clinice, poate, la rândul său, pune în pericol pacienții. Distincția dintre urgența hipertensivă și urgența hipertensivă câștigă, de asemenea, teren în această țară. În caz de urgență hipertensivă, adică absența simptomelor sau afectarea acută a organelor, pacientul poate aștepta inițial culcat într-o cameră liniștită. Dacă tensiunea arterială rămâne ridicată, poate fi luată o doză suplimentară de medicamente pe termen lung sau alte medicamente antihipertensive orale cu debut moderat rapid de acțiune, cum ar fi captopril (TENSOBON etc.). Este suficient să reduceți presiunea în 24 - 48 de ore.
Tensiunea arterială ridicată asociată cu afectarea acută a organelor finale, cum ar fi infarctul sau edemul pulmonar, este o urgență hipertensivă. Pacienții trebuie să meargă imediat la clinică. Cât de repede, cât de puternic și cu ce mijloace se reduce presiunea depinde de circumstanțele clinice însoțitoare. Pentru a evita reacțiile excesive, terapia trebuie să fie ușor de controlat. În afară de măsurile de prim ajutor ambulatoriu, este necesar, așadar, tratament parenteral, în principal cu nitroprusidă de sodiu (NIPRUSS) sau trinitrat de glicerol (TRINITROSAN etc.). Alfa-blocantul urapidil (EBRANTIL), care este mai frecvent în această țară, este ușor de utilizat, dar dificil de controlat datorită efectului său, care durează până la șase ore.
Contrar practicii pe scară largă de tratare a tensiunii arteriale crescute cu criză cu nifedipină neretardată (ADALAT etc.), nu vedem nicio nevoie terapeutică pentru agentul cu starea actuală a cunoștințelor. Antagonistul de calciu cu acțiune rapidă și susținută pune pacienții la risc de scăderea excesivă incontrolabilă a tensiunii arteriale cu complicații ischemice.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.