Tratamentul de eradicare a Helicobacter pylori în 2019 - Swiss Medical Journal
rezumat
Introducere
Helicobacter pylori (HP) este o bacterie asemănătoare bacilului spiral gram negativ cu creștere lentă. Motilitatea acestei bacterii, producția sa de uree și capacitatea sa de a adera la epiteliul gastric îi permit să neutralizeze pH-ul gastric și să fie deosebit de potrivită pentru colonizarea mucoasei gastrice și să persiste acolo mult timp, cu excepția cazului în care primește un tratament eficient de eradicare. Se estimează că mai mult de jumătate din populația lumii este infectată, cu o prevalență mai mare în țările în curs de dezvoltare, printre migranți, familii numeroase și cei cu statut socio-economic scăzut. 1 Modul exact de transmitere este necunoscut, dar apare de obicei în copilărie, posibil prin contaminare fecală-orală. Infecția cu HP duce la o sensibilitate crescută a mucoasei la aciditatea gastrică și la un răspuns inflamator care agravează deteriorarea mucoasei. Deși în majoritate asimptomatică, infecția cu HP este asociată cu un risc crescut de inflamație gastrică acută sau cronică, metaplazie intestinală, carcinom gastric sau limfom digestiv. 2, 3
Screening și indicații pentru eradicare
Indicații pentru screening pentru Helicobacter pylori5
Semnalele de alarmă în caz de dispepsie
Eradicarea eficientă rezolvă inflamația gastrică și reduce riscul de complicații, inclusiv adenocarcinomul gastric, dacă este întreprins înainte de apariția metaplaziei intestinale. 8 Reduce recurența bolii ulcerului peptic cu un număr de pacienți care urmează să fie tratați de 2-3 pentru a preveni recurența. 8 Eradicarea ar trebui oferită chiar și în absența simptomelor clinice, reducând astfel rezervorul persoanelor infectate, limitând astfel transmiterea bacteriilor. Studiile populației au sugerat o scădere a deceselor provocate de cancerul gastric în urma introducerii programelor naționale de screening în unele țări asiatice. 9, 10
Terapii de eradicare
Tratamentul pentru eradicare se bazează în mod convențional pe combinația de inhibitori ai pompei de protoni (IPP) și antibiotice. IPP-urile au activitate antibacteriană directă in vitro și cresc pH-ul gastric, permițând HP să intre într-o fază replicativă, făcându-l susceptibil la antibiotice. 11
Terapia convențională constă în claritromicină, amoxicilină și PPI. Există o variantă cu metronidazol în caz de alergie la penicilină (tabelul 3). Această asociere a permis în mod istoric o rată de eradicare de aproape 90%. Cu toate acestea, o proporție tot mai mare de PH este în prezent rezistentă la claritromicină. Într-o meta-analiză recentă, această proporție a fost de 18% în Europa și de 33% în țările din estul Mediteranei. 12 Apariția rezistenței la claritromicină este puternic corelată cu rata prescripției macrolidelor. 13 În Elveția și nordul Europei, rata de rezistență la claritromicină este încă sub 10%, în timp ce este peste 20% în Europa centrală și de sud (figurile 1 și 2). 13 - 15
Tratamente de eradicare a Helicobacter pylori de primă linie
Prevalența Helicobacter pylori rezistentă la claritromicină12
Prevalența Helicobacter pylori rezistentă la claritromicină în Europa13
În prezența rezistenței la claritromicină, riscul eșecului tratamentului de eradicare este multiplicat cu 7 (figura 3). 12, 16 Problema rezistenței crescute a tulpinilor HP nu se referă doar la claritromicină. Într-o revizuire sistematică recentă a 178 de studii și 54.000 de pacienți din 65 de țări, procentul tulpinilor rezistente la metronidazol a fost de peste 15% în toate regiunile lumii, ajungând la 32% în Europa, iar rezistența la levofloxacină a fost de peste 15% în toate regiunile. cu excepția Europei (11%). Riscurile eșecurilor tratamentului de eradicare au fost multiplicate cu 8 (OR) în prezența rezistenței la levofloxacină, 2,5 în cazul rezistenței la metronidazol și 9,4 în cazul rezistenței combinate la claritromicină și metronidazol. 12
Rata de eradicare cu terapia convențională triplă versus terapia cvadruplă cu bismut
Această situație îngrijorătoare a determinat căutarea unor strategii alternative pentru a menține rate suficiente de eradicare. Astfel, terapia convențională (IPP, claritromicină și amoxicilină) este recomandată în prezent ca primă linie numai în țările cu rate de rezistență sub 15%, la pacienții fără antecedente de expunere la macrolide și durata acesteia a fost prelungită. 5, 17 Rețineți că, deoarece infecția apare de obicei în copilărie, prevalența rezistenței în țara de origine trebuie luată în considerare la pacienții migranți.