Tratamentul disecției acute aortice de tip A cu răspândire în arcada aortică - PDF
De la University Heart Center Freiburg Bad Krozingen Clinica de chirurgie cardiovasculară de la Universitatea Albert Ludwig din Freiburg im Breisgau Director medical: Prof. Dr. Dr. hc. Friedhelm Beyersdorf Tratamentul disecției acute aortice de tip A cu răspândirea în arcul aortic DISERTATURA INAGURALĂ pentru obținerea diplomei de medic medical al facultății medicale a Universității Albert-Ludwigs-Freiburg i.br. Prezentat în 2014 de Julia Schlosser, născută în Tyumen
Decan: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein Recenzor 1: Prof. Dr. Matthias Siepe Recenzorul 2: PD. Dr. S. Grundmann Anul doctoratului: 2015 2
Cuprins Cuprins. 3 Lista abrevierilor. 4 1. INTRODUCERE. 5 1.1 Relevanța și actualitatea subiectului. 5 1.2 Etiologie și patogenia disecției aortice. 8 1.3 Clasificarea disecției aortice. 15 1.4 Prezentarea clinică a disecției aortice. 18 1.5 Procedura de diagnosticare. 20 1.6 Abordarea terapeutică. 26 2. ÎNTREBARE ÎNTREBĂ. 37 3. MATERIALE ȘI METODE. 38 3.1 Colectivul pacientului. 38 3.2 Colectarea datelor. 39 3.3 Procedura chirurgicală. 40 3.4 Urmărirea pacientului. 40 3.5 Analiza statistică. 41 4. REZULTATE. 43 4.1 Rezultate din populația totală. 43 4.2 Rezultate din grupul de pacienți cu disecție în arcada aortică. 51 5. DISCUȚIE. 64 6. REZUMAT. 77 7. LISTA LITERATURII. 78 Mulțumiri. 89 3
Lista abrevierilor ACE inhibitori ACVB CT EDS HLM EKG EKZ time KI LDS MRT OR TAA TEE TEVAR TIA Angiotensin-converting enzimă de conversie Bypass venos aortocoronar Tomografie computerizată Sindrom Ehlers-Danlos Sindromul mașinii inimii-pulmonare Electrocardiograma Extracorporeală interval de circulație Lofeysid interval de circulație Conf Imagistica prin rezonanță magnetică Raport de cote Anevrism toracic aortic Ecocardiografie transesofagiană Terapie toracică endovasculară Aortică Atac ischemic tranzitor 4
Odată cu introducerea bypass-ului cardiopulmonar, DeBakey și Cooley au reușit să trateze chirurgical o disecție a aortei toracice descendente pentru prima dată în 1955 prin rezecția secțiunii aortice disecate și folosind o proteză tubulară ca interpunere [DeBakey & Cooley 1955]. Spencer și Blake au fost primii care au încercat o disecție cronică a aortei ascendente în 1962 [Spencer & Blake 1962]. În anul următor, Morris a fost primul care a operat o disecție acută a aortei ascendente. Primele rezultate ale lui DeBakey și Cooley au fost publicate încă din 1965, care au arătat o rată de supraviețuire de 79% în 179 de operații pentru disecția aortică [Bauer & Ennker 2008]. Mai recent, s-au continuat lucrările de îmbunătățire a diferitelor procese. Pentru a putea compara evoluția bolii și rezultatele diferitelor tehnici chirurgicale, au fost create diferite registre la nivel național și internațional, de exemplu Registrul german pentru disecția acută aortică de tip A (GERAADA) sau Registrul internațional de disecție aortică (IRAD). Al 7-lea
Aortita micotică Lupus eritematos sistemic Boala Behçet Sifilis Boala Ormond (fibroză retroperitoneală) Factori iatrogeni Intervenții catetere Valvă aortică/operații aortice Hemostază Aortotomie Grefă anastomoză Decelerare traumă Accident auto Întreruperea auralizării joacă un rol important în apariția peretelui ridicat. Deteriorarea stabilității peretelui sau a componentelor peretelui din elastină și colagen ar putea fi un factor predispozant pentru o disecție. Dacă există o ruptură internă locală în intima, peretele aortic continuă să se despartă longitudinal, separând complexul intima-media de adventitia. Un fel de canal se formează pe o distanță variabilă, așa-numitul lumen fals, lângă adevăratul lumen al aortei. Acest lumen fals poate restrânge lumenul adevărat. Cu toate acestea, masa se poate răspândi și către lamina exterioară a peretelui aortic fără a restricționa lumenul adevărat [Nienaber & Fattori 1999]. Sunt discutate două mecanisme diferite care declanșează disecția aortică. 9
TAAD familial a găsit, de asemenea, o mutație în gena TGFBR2 [Pannu și colab. 2005]. Bolile vasculitice, cum ar fi arterita Takayasu, arterita cu celule uriașe, boala Behcet, sifilisul, boala Ormond și alte boli reumatoide pot fi, de asemenea, cauza deteriorării peretelui aortic cu disecție ulterioară. Cauzele iatrogenice joacă, de asemenea, un rol; disecțiile pot apărea în timpul examinărilor cu cateter cardiac sau după intervenții chirurgicale [Rylski și colab. 2013]. În accidente de mare viteză (de exemplu, accidente de mașină și motocicletă), aproximativ 15-20% din decese se datorează leziunilor traumatice ale aortei. Punctul de predilecție pentru o disecție este în special istmul aortic, deoarece aorta este fixată în acest punct de ligamentul arterios și, prin urmare, forțele de tăiere acționează cel mai puternic aici. Disecția traumatică apare în aorta ascendentă în doar 5% din cazuri [Parmley 1958]. 14
1.3 Clasificarea disecției aortice Disecția se poate răspândi atât retrogradă, cât și antegrată în peretele aortic. Liniile directoare ale Societății germane de chirurgie vasculară împart disecția aortică în acută (14 zile) și cronică (> 14 zile) în ceea ce privește durata simptomelor. În ceea ce privește localizarea rupturii inițiale și amploarea disecției în aortă, disecțiile sunt diferențiate în funcție de clasificarea Stanford sau DeBakey [ghidurile DGG 2008, AHA 2010]. Clasificarea disecției aortice în funcție de frecvența DeBakey și Stanford 60% 10-15% 25-30% Disecția aortică DeBakey Tip I Tip II Tip III Stanford Tip A Tip B Fig. 3: Clasificarea disecției aortice (modificat din Rehders și colab. 2006). 15
Se produc rupturi de plăci și conduc, de asemenea, la formarea unui hematom intramural și ulterior la o disecție [Cissarek și colab. 2009]. Fig. 4: Schema hematomului intramural, a ulcerului aortic penetrant și a disecției aortice clasice (adaptat de la Rehders și colab. 2006). 17
1.5 Procedura de diagnosticare Algoritmii stabiliți pentru detectarea sindroamelor aortice acute ajută la evaluarea clinică a durerii toracice acute. În ciuda disponibilității tehnologiei moderne de imagistică, conform Erbel și colab. În 2001, proporția cazurilor cu sindrom aortic acut diagnosticat înainte de autopsie a fost în medie de doar 15%, în timp ce în centrele specializate 60 până la 80% dintre cei afectați au fost diagnosticați și tratați în timp util [Erbel și colab. 2001]. Von Kodolitsch propune următorul algoritm pentru detectarea clinică a pacienților cu sindrom aortic acut: Fig. 5: Algoritm pentru detectarea clinică a pacienților cu sindrom aortic acut (von Kodolitsch și colab. 2003). 20
Dezavantajele unei scanări CT includ expunerea la radiații și potențiale leziuni ale rinichilor de la mediile de contrast iodate. În majoritatea cazurilor, din cauza factorului de timp și a stării clinice acute a pacientului, nu există opțiuni pentru diagnosticarea complexă. În aceste cazuri, în ciuda tuturor riscurilor, trebuie pus un diagnostic rapid și corect pentru a permite o terapie imediată și eficientă. În practica clinică de zi cu zi, dacă se suspectează o disecție acută de tip A, se efectuează imediat o examinare CT cu medii de contrast ale secțiunilor toracice și abdominale aortice și, în cazul unei operații de urgență necesare, finalizată printr-un examen TEE în timpul inducerii anesteziei. 25
Rata mortalității de 30 de zile este enormă la pacienții tratați conservator, astfel încât terapia chirurgicală este singura opțiune sensibilă [Hagan și colab. 2000]. În figura de Hagan și colab. Letalitatea de 30 de zile prezentată aici arată un avantaj clar al terapiei chirurgicale în cazul disecției aortice de tip A, astfel încât alte studii prospective randomizate care să întrebe care terapie este superioară nu ar fi justificate [Weigang și colab. 2008, Weigang și colab. 2010, Hagan et. al 2000, Heinemann 2001, Anagnostopoulos 1972]. Fig. 9: Mortalitatea de 30 de zile a pacienților tratați conservator sau chirurgical cu disecție de tip A și tip B (Hagan și colab. 2000) Se poate concluziona astfel că o disecție acută aortică în conformitate cu Stanford necesită o intervenție chirurgicală imediată pentru a elimina pentru a evita o ruptură iminentă sau dezvoltarea unei tamponări pericardice. Localizarea disecției și complicațiile rezultate joacă un rol important și determină abordarea terapeutică ulterioară. 27
Ca alternativă la tipurile de canulație arterială descrise, metoda canulării lumenului adevărat poate fi luată în considerare pentru pacienții de urgență cu disecție acută aortică de tip A și implicare a arcului. Cu această tehnică, atriul drept este mai întâi canulat și sângele venos este drenat în HLM până când tensiunea arterială sistolică scade sub 30 mmHg. Aorta ascendentă este apoi tăiată în poziția Trendelenburg și o canulă arterială este introdusă în lumenul adevărat sub viziune directă. Canula arterială este acum legată cu o bandă Mersilene care a fost înfășurată anterior în jurul aortei ascendente (Fig. 11). Nu este necesar un acces vascular suplimentar [Conzelmann și colab. 2009, Weigang și colab. 2010]. Fig. 11: Lumina adevărată directă Cu această tehnică, o tehnică de canulare imediată (Weigang și colab. Perfuzie integrală a creierului, abdominale 2010) organe și extremități este garantată în situația de urgență. Primele rezultate la pacienții cu risc ridicat, cu o disecție acută aortică de tip A cu această metodă de canulare și perfuzie, sunt foarte promițătoare. 31
Înlocuirea aortei ascendente cu rădăcină aortică În funcție de constatările de pe valva aortică, sunt disponibile proceduri de conservare a supapei (David, Yacoub) sau de înlocuire a supapelor (înlocuirea compozitului) (Fig. 13). Fig. 13: Diverse tehnici chirurgicale pentru înlocuirea aortei ascendente (Conzelmann și colab. 2011). Dacă anevrismul se extinde până la inelul aortic, joncțiunea sino-tubulară sau sinusul valsalva sau dacă există o intrare sub joncțiunea sino-tubulară, este necesară implantarea unei conducte purtătoare de supape (tub de proteză Dacron cu supapă de înlocuire). Acest lucru permite înlocuirea aortei ascendente și a valvei aortice. Acest lucru este util și la pacienții cu Marfan cu anuloectazie a rădăcinii aortice. Dacă valva aortică este intactă, rădăcina aortică poate fi reconstituită folosind o operație David sau Yacoub. 33
a arcului aortic sau a tehnicii de elefant înghețat [Shrestha et al. 2015]. Multitudinea de opțiuni chirurgicale pentru terapia chirurgicală de disecție acută de tip A ar trebui privită inițial ca o imagine complexă și adaptată la starea clinică a pacientului și la amploarea disecției. Experiența chirurgului sau a echipei de tratament, precum și a echipamentului de diagnosticare și operativ al clinicii sunt, de asemenea, decisive pentru selectarea procedurii [Tsagakis și colab. 2009]. Nu este clar în ce măsură arcul aortic trebuie înlocuit în cazul unei disecții aortice de tip A sau dacă o abordare mai conservatoare cu înlocuire pură ascendentă poate fi justificată. Fig. 16: Tehnologia portbagajului de elefant înghețat (Thoraflex TM Hybrid) 36
2. ÎNTREBARE Scopul prezentului studiu a fost investigarea influenței diferitelor tehnici chirurgicale de chirurgie aortică (înlocuire ascendentă izolată, înlocuire parțială sau completă a arcului aortic) asupra complicațiilor anterioare și ulterioare la pacienții cu o disecție acută de tip A conform lui Stanford și a factorilor de risc asociați pentru Evaluează reintervenția ulterioară pe porțiunea distală a aortei. Au fost abordate următoarele întrebări: 1. Ce procedură chirurgicală este cea mai bună de utilizat pentru ce pacient? 2. Când este necesară înlocuirea completă a arcului aortic? 3. Cât de mare este mortalitatea spitalului pentru diferitele intervenții chirurgicale asupra aortei? 4. Cum este supraviețuirea pe termen lung în funcție de procedura chirurgicală? 5. Câți pacienți vor trebui re-operați din cauza progresiei disecției sau creșterii dimensiunii aortei? 37
3. MATERIALE ȘI METODE 3.1 Colectiv de pacienți În perioada 09/2001 - 09/2013, 197 de pacienți cu disecție aortică acută conform lui Stanford au fost tratați la University Heart Center Freiburg. Dintre acești 197 de pacienți, 153 (78%) au prezentat o disecție a aortei ascendente ajungând cel puțin în arcada aortică. Acești 153 pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale cu înlocuitor ascendent izolat, înlocuire parțială sau completă a arcului aortic. La restul de 44 de pacienți, disecția a fost limitată la aorta ascendentă. Acești pacienți nu au necesitat nicio intervenție în zona arcadei aortice. Obiectivul de observație a fost decesul pacientului sau ultima prezentare în ambulatoriu sau ultima monitorizare CT. O disecție aortică acută a fost definită ca o disecție care a fost operată nu mai mult de 14 zile de la debutul simptomelor. Conform definiției OMS, o tensiune arterială sistolică de cel puțin 140 mmhg sau o tensiune arterială diastolică de cel puțin 90 mmhg a fost definită ca hipertensiune arterială [Mancia și colab. 2013]. Toate intervențiile chirurgicale cardiace în anamneză care au fost însoțite de o sternotomie au fost denumite operații cardiace anterioare. 38
Datele postoperatorii au fost din nou determinate pe baza dosarului pacientului și ca parte a unei monitorizări (prezentare personală la clinica universitară sau consultare cu medicul care acordă tratament suplimentar). Următoarele au fost utilizate pentru a evalua complicațiile neurologice: Prezența unei disfuncții neuronale permanente sau temporare Complicații care au apărut în timpul operației sau reintervenții asociate 3.3 Procedură chirurgicală Intervenția chirurgicală a fost efectuată folosind un aparat inimă-plămân, în stop cardiac cardiac în hipotermie moderată și cu angrădie cerebrală selectivă Perfuzie. Anastomoza dintre arcada aortică și proteză a fost suturată folosind tehnica deschisă. BioGlue (CroLife Inc, Kennesaw, Ga) a fost utilizat pe straturi aortice disecate. Pentru evaluarea mortalității spitalicești la pacienții fără anevrism de arc aortic (diametru 80 de ani), șoc cardiogen, malperfuzie a unuia sau mai multor organe. De asemenea, cele 41
Influența înlocuirii parțiale sau complete a arcului asupra letalității perioperatorii și a reintervențiilor ulterioare a fost examinată în același mod. O regresie logistică a fost utilizată pentru a determina influența vârstei (80 ani 16 (8) 9 (6) 7 (16) 0,067 Bărbat 132 (67) 103 (67) 29 (66) 0,995 Prezentare clinică Art. Hipertensiune arterială 154 (78) 119 (78) 35 (80) 0,966 Operații cardiace anterioare 8 (4) 3 (2) 5 (11) 0,019 sindrom Marfan 9 (5) 7 (5) 2 (5) 0,993 Valvă aortică bicuspidă 11 (6) 8 (5) 3 (7) 0,974 Șoc cardiogen 20 (10) 15 (10) 5 (11) 0,985 Malperfuzie a unuia sau mai multor organe 54 (27) 51 (33) 3 (7) 0,044 Malperfuzie coronariană 17 (9) 14 (9) 3 ( 7) 0.856 Malperfuzie cerebrală 25 (13) 25 (16) - - Malperfuzie Iliofemorală 17 (9) 17 (11) - - Malperfuzie gastrointestinală 11 (6) 11 (7) - - Implicarea aortei în disecție Vase supra-aortice Aorta toracică descendentă 78 (40) 116 (59) 78 (51) 116 (76) - - - - Aorta abdominală Vase iliace 92 (47) 58 (29) 92 (60) 58 (38) - - - - 44
Tabelul 2. Prezentarea clinică în funcție de procedura chirurgicală Parametru Înlocuire ascendentă izolată (n = 102) Înlocuire parțială a arcului aortic (n = 37) Înlocuire completă a arcului aortic (n = 14) Valoare P Vârstă (ani) 58 (30; 85) 63 ( 44; 89) 53 (23; 84) 0,006 *> 80 ani 4 (4) 4 (11) 1 (71) 0,224 Bărbat 74 (73) 21 (57) 8 (57) 0,108 Prezentare clinică Art. Hipertensiune 75 ( 74) 31 (84) 13 (93) 0,159 Operații cardiace anterioare 2 (2) 1 (3) 0 (0) 0,824 Sindromul Marfan 5 (5) 2 (5) 0 (0) 0,686 Valvă aortică bicuspidă 4 (4) 3 ( 8) 1 (7) 0,584 Șoc cardiogen 11 (11) 3 (8) 1 (7) 0,842 Malperfuzie a unuia sau mai multor organe 35 (34) 14 (38) 2 (14) 0,263 Malperfuzie coronariană 9 (9) 5 (14) ) 0 (0) 0,321 Malperfuzie cerebrală 17 (17) 6 (16) 2 (14) 0,974 Malperfuzie Iliofemorală 7 (7) 3 (8) 1 (7) 0,969 Malperfuzie gastrointestinală 10 (10) 5 (14) 2 (14) 0,765 Implicarea aortei în disecție Vase supraaortice 58 (57) 17 (46) 3 (21) 0,035 Aorta toracică descendentă 80 (78 ) 27 (73) 9 (64) 0,459 Aorta abdominală 64 (63) 21 (57) 7 (50) 0,587 Vase iliace 38 (37) 14 (38) 6 (43) 0,921 * Comparație între înlocuirea arcului semi-arc și arcul total. 45
154 pacienți tratați (78%) au suferit de hipertensiune arterială, 20 pacienți (10%) au fost în șoc cardiogen preoperator și opt (4%) au suferit anterior o intervenție chirurgicală pe aorta ascendentă. Șase pacienți (11%) au prezentat o valvă aortică congenitală bicuspidă și nouă (5%) au prezentat sindromul Marfan. Malperfuzia unuia sau mai multor organe a avut loc la aproximativ o treime din toți pacienții (n = 54; 27%) (Figura 17). Distribuția caracteristicilor clinice în populația totală (N = 197) Malperfuzie Operații cardiace în anamneză Sindrom Marfan Valvă aortică bicuspidă Șoc cardiogen Art. Hipertensiune arterială 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fig. La jumătate dintre pacienții tratați (n = 78; 51%) au fost incluse și în disecție ramuri supra-aortice. La 116 subiecți (76%) disecția s-a răspândit în zona aortei toracice descendente. La 92 de pacienți (60%) disecția a ajuns în aorta abdominală și la 58 (38%) chiar în vasele iliace. 46
La compararea celor două grupuri de pacienți, cu sau fără implicarea arcului aortic în disecție, s-au găsit următoarele rezultate semnificative statistic: 1. Pacienții cu disecție în arcada aortică erau mai tineri decât pacienții fără disecție în arcada aortică: 61 (50; 63) vs. 69 (58; 75) ani (p = 0,015) (Fig. 18); p = 0,015 Fig. 18: Vârsta pacienților cu disecție aortică acută de tip A cu și fără disecția care se extinde în arcada aortică. 2. Pacienții cu o disecție a arcului aortic au avut un istoric de mai puțină intervenție chirurgicală pe inimă: 2% vs. 11% (p = 0,019); 47
3. Pacienții cu răspândire a disecției în arcada aortică au avut o incidență mai mare a malperfuziei unuia sau mai multor organe (33% față de 7% (p = 0,044)) (Fig. 19). 35% Malperfuzie în diferite grupuri de pacienți (p = 0,044) 30% 33% 25% 27% 20% 15% 10% 5% 0% Toți pacienții Disecție în arcul aortic Fără disecție în arcul aortic 7% Fig. 19: Malperfuzie în populația totală și în dependența de secțiunea aortică afectată. 48