Tratamentul dislipidemiei și al insuficienței hepatice - Swiss Medical Review
rezumat
Statinele fac parte din managementul bolilor cardiovasculare. Metabolizat la nivel hepatic, utilizarea lor este în mare parte bine tolerată: cu toate acestea, poate apărea o perturbare asimptomatică a transaminazelor în situații de risc. Utilizarea statinelor în afecțiunile hepatice cronice, inclusiv NASH (hepatita steatotică nealcoolică) sau hepatita C, se poate face cu precauție. Pe de altă parte, statinele rămân contraindicate în atacurile acute sau grave (ciroză decompensată sau insuficiență hepatică acută). Monitorizarea transaminazelor rămâne controversată: o dozare în situații de risc (boli hepatice cronice, alcool, interacțiuni medicamentoase) pare un compromis bun. O creștere de peste trei ori mai mare decât nivelul ALT (alanina aminotransferază) ar trebui să ducă la căutarea unei alte etiologii și la reconsiderarea tratamentului.
Introducere
Statinele sunt cea mai eficientă terapie de scădere a lipidelor pentru prevenirea cardiovasculară și sunt utilizate pe scară largă în gestionarea bolilor cardiovasculare. Numeroase studii randomizate și controlate au arătat o bună siguranță a statinelor la nivel hepatic; unul dintre cele mai cunoscute efecte secundare este creșterea transaminazelor, care rămâne în majoritatea cazurilor tranzitorie, moderată (ALAT 1 Persistă controversa cu privire la indicarea dozei de rutină a testelor hepatice. Clinicul se confruntă în practica sa pentru a evalua riscurile și beneficiile terapiei cu statine la pacienții cu insuficiență hepatică care prezintă dislipidemie și în situații cu riscuri potențiale de interacțiune medicamentoasă.
Statine și întreruperea testelor hepatice
General
Statinele se numără printre inhibitorii HMG-Co A reductazei și sunt metabolizate în principal de citocromi în ficat. Simvastatina, lovastatina și atorvastatina sunt metabolizate de CYP3A4, fluvastatina de CYP2C9, în timp ce pravastatina și rosuvastatina au un metabolism hepatic minim. 3
Factori de risc și interacțiuni (Tabelul 1)
Factori de risc pentru efectele secundare ale statinelor
Factorii de risc pentru afectarea ficatului sunt: vârsta înaintată, comorbiditățile, doza mare de statine și tratamentul început în termen de trei luni. Hepatotoxicitatea este mai frecventă atunci când se iau mai multe medicamente metabolizate de citocromul P450, cum ar fi fibrate, diltiazem, verapamil sau amiodaronă. Există un risc potențial de hepatită și fibroză cu o combinație de fibrați și statine. În general, dozele mari de statine trebuie evitate atunci când se iau fibrate în același timp.
Utilizarea statinelor în afectarea hepatică cronică
General
Perturbarea testelor hepatice la populația generală este în creștere. 8 Cele mai frecvente cauze sunt steatohepatita nealcoolică (NAFLD, boală hepatică grasă nealcoolică, un spectru de leziuni hepatice, inclusiv NASH, steatohepatită nealcoolică), hepatită virală, hepatită alcoolică și hemocromatoză.
Deși majoritatea studiilor randomizate cu statine au exclus pacienții cu teste hepatice afectate, avizele experților indică faptul că statinele sunt bine tolerate și nu înrăutățesc funcția hepatică la pacienții cu boli hepatice cronice. 9-11 În plus, riscul cardiovascular este crescut în cazurile de steatohepatită nealcoolică, ciroza biliară primară și, probabil în cazurile de infecție virală, de hepatita C; prescripția statinelor ar putea fi benefică la acești pacienți, 2,12 în funcție de riscul cardiovascular.
Conform recomandărilor, 13,14 ciroză compensată și boli hepatice cronice stabile nu sunt o contraindicație a terapiei cu statine, iar testele hepatice trebuie efectuate înainte de începerea tratamentului, precum și la două până la 12 săptămâni după. Se recomandă reducerea dozei în caz de ciroză Child-Pugh B sau C, având în vedere un risc crescut. 12 În schimb, statinele sunt contraindicate în infecția virală acută, hepatita autoimună, hepatita alcoolică, boala biliară cu colestază marcată sau ciroza decompensată. În plus, statinele sunt, de asemenea, contraindicate în tratamentul hepatitei cronice C datorită genotipului 1 cu terapie triplă cuprinzând telaprevir (Incivo) sau bocevir (contraindicații detaliate în Compendiu).
NASH sau boală hepatică grasă
Odată cu creșterea cazurilor de sindrom metabolic, prevalența bolilor hepatice grase și a NASH este în creștere. 8 Un studiu observațional a arătat că riscul de deces cardiovascular este de șapte ori mai mare decât boala hepatică la acest grup de pacienți. 15
Studiul GREACE a arătat o reducere semnificativă a riscului de evenimente cardiovasculare cu 68%, precum și o scădere a transaminazelor în medie cu 47% pentru ASAT (aspartat aminotransferază) și 35% pentru ALAT în grup. Atorvastatină versus placebo la pacienții cu steatohepatită nealcoolică. Această scădere a transaminazelor ar putea fi atribuită efectului antiinflamator al statinelor, precum și scăderii rezistenței la insulină. 16 Mai puțin de 1% dintre pacienții tratați cu statine au întrerupt tratamentul din cauza efectelor secundare hepatice. Mai multe studii au arătat o bună eficacitate și toleranță a statinelor la pacienții cu NASH sau steatoză hepatică compensată, fără deteriorarea testelor hepatice, comparativ cu placebo. În plus, un studiu longitudinal a relevat o regresie a steatozei hepatice la nivel histologic. 17 Utilizarea statinelor este eficientă și sigură la pacienții cu afecțiuni hepatice grase. 18