Tratamentul după leziuni cerebrale dobândite de tip traumatism cranian
1 Traumatismul cranian este o problemă majoră de sănătate publică datorită frecvenței sale ridicate (în special la tineri) și severității sale în ceea ce privește mortalitatea și invaliditatea ulterioară.
2Traumatismul cranian este definit ca o funcție a severității inițiale (și nu a severității sechelelor pe termen lung) de scorul inițial de comă Glasgow (GCS) [1], care evaluează pe o scară de la 3 la 15 coma de profunzime. Trauma ușoară a capului este definită de un scor Glasgow între 13 și 15, trauma moderată a capului cu un scor între 9 și 12 și traumatismele severe ale capului cu un scor mai mic sau egal cu 8 [2].
3În Europa, incidența leziunilor la cap este estimată la 243/100? 000 de locuitori/an în medie [3]. Există puține date epidemiologice despre traumatismele craniene în Franța. Un studiu efectuat pe o perioadă de un an în regiunea Aquitaine în 1986 [4] a constatat o incidență anuală de 281/100? 000 de locuitori, cu o rată a mortalității de 7,8%. Două studii recente cu publicații actuale vor face posibilă progresul în epidemiologia traumei craniene: studiul ESPARR din Lyon (2004-2005) axat exclusiv pe accidentele rutiere [5] și studiul PariS-TBI (2005 -2007) inclusiv toate etiologiile traumatismului cranian grav din Île-de-France [6]. În Franța există aproximativ 150.000 de leziuni la cap pe an, dintre care 80% sunt așa-numitele leziuni ușoare ale capului și 20% sunt leziuni moderate sau severe ale capului. Printre ei, vreo 8? 000 vor veni să moară și 30? 000 vor avea sechele grave [7].
4Cauzele traumatismului cranian sunt clasic, în ordinea frecvenței, accidentele rutiere (incidența de 53% în studiul PariS-TBI) și căderile (35%); găsim apoi alte etiologii: asalt, accident sportiv sau de muncă, sinucidere. Leziunile la cap afectează în special adulții tineri (frecvență de 15 până la 30 de ani), bărbații. Se găsesc alte două vârfuri de frecvență: la copiii mici și la persoanele cu vârsta peste 65 de ani [8].
Acest articol își propune să sublinieze punctele importante ale asistenței medicale și medico-sociale după leziuni cerebrale dobândite, concentrându-se mai ales asupra cazului de traume severe ale capului.
6 Evaluarea paraclinică de bază a unui traumatism cranian include inițial o scanare cerebrală, adesea completată de imagistica vaselor (trunchiuri supra-aortice) și RMN, mai sensibile pentru a detecta leziuni difuze axonale, ischemice sau de fosă posterioară.
7 Se deosebește mai întâi leziunile primare ale traumatismului cranian: acestea includ leziuni extracerebrale intracraniene (hematoame sub- și extradurale, jenații, breșe osteomeningeale, hemoragii subarahnoide), leziuni intracraniene intracraniene (contuzii hemoragice intracraniene localizate, leziuni intracraniene, leziuni intracraniene, la o forfecare a neuronilor adesea la nivelul joncțiunii substanței albe-materie cenușie, corpului calos, partea superioară a trunchiului cerebral) [9]. Distingem apoi leziunile secundare care se datorează unei afectări cerebrale datorate edemului intracerebral sau unui hematom care duce la hipertensiune intracraniană: aceasta poate fi o afectare a amigdalelor sub-falcoreale, temporale sau cerebeloase [10]. În ceea ce privește evaluarea inițială a creierului după un traumatism cranian în 1238 de cazuri, Javouhey și colab. rețin 5 categorii de leziuni deosebit de frecvente care, în plus, sunt asociate la 37% dintre pacienți (5): leziuni parenchimatoase (18%), fractură a craniului (17%), edem cerebral (13%), hemoragie subarahnoidă (6%), coma (12%).
9 Evaluarea neurologică a primelor zile după accident, pe lângă evaluarea leziunilor extra-neurologice, monitorizează profunzimea comei, utilizând scara de comă Glasgow [1], care analizează deschiderea ochilor și motorul și verbalul răspunsuri la stimuli sonori sau dureroși. Ieșirea dintr-o comă este de obicei datată fie prin deschiderea spontană a ochilor, fie prin răspunsul la comenzi simple.
10 În această fază inițială, recomandările de management pentru victimele traumei severe ale capului recomandă monitorizarea neuro-resuscitării multimodale, în special cu controlul presiunii intracraniene și imagistica cerebrală repetată [8]. Leziunile care necesită management neurochirurgical urgent includ hematoame intracerebrale, subdurale sau extradurale responsabile de efectul de masă sau ocolirea hidrocefaliei acute. Tratamentele medicale includ sedarea și intubația de rutină pentru scorurile coma Glasgow mai mici de 8 și tratamentul pentru hipertensiunea intracraniană. O provocare majoră în acest stadiu este limitarea agresorilor cerebrali secundari de origine sistemică, adică a eșecurilor susceptibile de a crea ischemie cerebrală și de a exacerba tulburările neurologice. Aceasta implică menținerea tensiunii arteriale sistolice peste 90 mm Hg, saturația oxigenului peste 90%, normocapnia, monitorizarea hipertermiei și a nivelului de zahăr din sânge.
11 Ieșirea dintr-o comă este urmată foarte des de o fază de confuzie, numită amnezie post-traumatică, care poate fi responsabilă de agitație impresionantă, dezorientare și probleme de memorie, făcând situația foarte provocatoare de anxietate pentru pacient. Prin urmare, este esențial să liniștiți pacientul, să-i faceți mediul fizic cât mai confortabil posibil, să acordați cât mai multe puncte de referință spațio-temporale, datorită familiei în special, pentru a trata factorii medicali care agravează confuzia (durere, sonde, catetere etc. complicație infecțioasă ...). Medicamentele psihotrope trebuie evitate în această perioadă, datorită unui rol dăunător probabil în plasticitatea creierului și a unui efect confusogen crescut în traumatismele craniene. Neurosedarea precaută și tranzitorie (neuroleptice atipice, benzodiazepine etc.) poate fi propusă pentru a proteja pacientul de el însuși, dacă este necesar. Evaluarea acestei faze utilizează testul de orientare și amnezie pentru capră, Galveston [12], unde un scor mai mare sau egal cu 76 în trei ocazii definește ieșirea din amnezia post-traumatică.
12 Pentru pacienții mai severi, la care tulburările de conștiență sunt prelungite, sunt definite mai multe stări, în funcție de nivelul de veghe și conștiință observat [13]. Pe de o parte, „starea vegetativă” sau „starea de trezire fără conștiință” se caracterizează prin restabilirea veghei-veghe (deschiderea spontană a ochilor cu un ciclu veghe-somn), dar absența „conștiinței de veghe ( absența răspunsului la ordinele simple și a manifestării reproductibile care evocă o percepție despre sine sau despre mediu). Starea vegetativă este considerată permanentă după un an pentru comă traumatică. Pe de altă parte, „starea pauci-relațională” sau „starea minimă a conștiinței” corespunde unei prezențe de vigilență și conștientizare, dar la pacienții grav deficienți ale căror răspunsuri sunt inconstante și care, conform definiției, nu au posibilitatea nici să comunice interindividual și să nu folosească obiecte într-un scop funcțional. Circulara din 3 mai 2002 a făcut posibilă îmbunătățirea orientării persoanelor aflate în stare vegetativă cronică și în stare pauci-relațională către unități dedicate.