Tratamentul endoscopic al ampuloamelor; FMC-HGE

  • Definiție anatomopatologică
  • Prezentări clinice și endoscopice
  • Indicații, tehnică și rezultate ale rezecției endoscopice
  • Urmărire după tratament endoscopic

Introducere

Prevalența adenoamelor și adenocarcinoamelor ampulei lui Vater variază între 0,1 și 0,6% în seria de autopsii [1]. Secvența adenom-adenocarcinom este acceptată în prezent ca la nivel de colon. Cu toate acestea, această secvență este variabilă în funcție de țesutul de origine. Ampula lui Vater este într-adevăr o răscruce de drumuri între trei tipuri de structuri histologice diferite din care pot apărea tumori. Acest lucru explică un prognostic mai bun decât cel al adenocarcinomului pancreatic (supraviețuire de 40% la 5 ani), dar care uneori rămâne și peiorativ. Tratamentul curativ endoscopic și-a dovedit până acum eficiența în tumorile neinvazive atent selectate. În cazul unei tumori invazive, duodeno-pancreatectomia cefalică (DPC) rămâne necesară. Această actualizare are ca scop specificarea elementelor care vor face posibilă stabilirea diagnosticului de ampullom, selectarea tumorilor susceptibile de a beneficia de tratament endoscopic în scop curativ și reamintirea modalităților.

Diagnosticul adenomului ampular

Regiunea ampulară este complexă. Din punct de vedere anatomic, prezența mai multor țesuturi și organe care se unesc face dificilă abordarea diagnosticului (Fig. 1). Histologia singură nu definește o leziune ampulară. Acest lucru se datorează faptului că țesutul ampular nu este foarte specific. În aceste condiții, în esență endoscopia va face diagnosticul localizării ampulare, histologia confirmând tumora și direcționându-se către țesutul original (duodenal, ampular, pancreatic sau biliar). Diagnosticul se bazează în cele din urmă pe combinația dintre un istoric clinic, un aspect endoscopic și constatări patologice. Luate individual, fiecare dintre aceste elemente poate fi defectat.

tratamentul

Figura 1. Anatomia bulbului
Sm: submucoasa dudenală (albastru deschis)
Oddi: sfincterul lui Oddi (roz)
MP: mușchiul propriu al duodenului (roșu cărămidă)
Chol: canal biliar comun
Wirs: canalul Wirsung

Prezentare clinică

Există trei moduri principale de descoperire.

Aspect endoscopic (Fig. 2)

Dacă utilizarea unui gastroscop sugerează un ampullom, ar trebui utilizat un duodenoscop pentru a vizualiza ampula în mod satisfăcător. Diagnosticul endoscopic nu este întotdeauna ușor, totuși, deoarece un blister normal poate fi mărit cu o papilă pseudoviloză. În funcție de modul de dezvoltare, pot fi prezente trei forme [6]:

  • în formele cu dezvoltare extraampulară (25% din cazuri), aspectul este sugestiv, vegetativ, comparabil cu apariția polipilor duodenali. Migrarea recentă a pietrei poate avea ca rezultat un aspect pseudotumoral limitat la ampulă. Extensia duodenală face uneori dificilă diferențierea între un adenom ampular care se extinde până la duoden și un adenom duodenal mare care acoperă ampula. Cele două situații sunt grupate în general în seria ampullectomiei, gestul tehnic fiind identic (vezi mai jos);
  • forme doar de dezvoltare endoampulară (16% din cazuri) și apar ca un bulb bombat cu mucoasă normală. Biopsiile vor fi apoi negative negative. Acest aspect poate corespunde și unui impact de calcul, chiar și unui bec normal;
  • formele mixte reprezintă 59% din cazuri.

Pentru a complica lucrurile, pietrele căilor biliare pot fi asociate cu ampullom în 6 până la 38% din cazuri [7].

Figura 2. Formele endoscopice ale ampullomului
A. Forma ulcerului Hood = adenocarcinom avansat
B. Forma vegetativă
C. Forma endoampulara

Rezultate anatomopatologice

Biopsia forcepsului [7-9]

Biopsie ghidată cu ultrasunete sub EE

Această tehnică a fost descrisă într-o serie retrospectivă de 35 de pacienți [10]. Au fost recomandate trei pasaje intralezionale cu eficacitate diagnostic de 88%, sensibilitate de 82,4% și specificitate de 100%. Utilitatea acestei abordări poate fi discutată în forme avansate de dezvoltare endoampulară și extensie intrapancreatică. Nu are loc în leziunile susceptibile de a fi tratate prin ampullectomie endoscopică.

Alte imagini

Ecografia endoscopică (EE) are o specificitate scăzută pentru diagnostic: singurele semne specifice în favoarea unui ampullom EE sunt semnele unei tumori invazive sau a invaziei intracanale a wirsungului sau a căii biliare comune [11]. Alte criterii, cum ar fi mărirea blisterului, dilatarea wirsungului sau a căii biliare comune, sunt nespecifice și pot fi observate în oddita sclerotică sau chiar în fața unui blister normal. Nici EE nu poate fi suficient pentru a exclude ampullomul. Un control pentru o obstrucție ampulară ar trebui să includă întotdeauna o vedere endoscopică a ampulei. Când acest lucru este slab vizualizat cu vizualizarea laterală a endoscopului, trebuie utilizat un duodenoscop. RMN și CT au o sensibilitate de diagnostic mai mică decât EE [12].

Per ansamblu, diagnosticul de ampullom se bazează pe combinația dintre istoricul clinic, examenul endoscopic și rezultatele biopsiilor. Cu toate acestea, două situații rămân dificile:

Evaluarea extensiei (Fig. 3)

Invazia intracanală va fi evaluată în conductele biliare comune și Wirsung, știind că rata rezecției endoscopice în scop curativ este mai mică de 50% în prezența acestei invazii [16]. Tratamentul de radiofrecvență endocanal complementar pe mugurii encoledocali este evaluat la pacienții inoperabili. În așteptarea rezultatelor ulterioare, o ampullectomie curativă endoscopică va fi luată în considerare numai în absența invaziei endocanale (limită tehnică) și în absența riscului de invazie a ganglionilor limfatici (limită carcinologică). Mai multe examene sunt disponibile pentru a realiza această etapă.