TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE - telegrama drogurilor
15-20 milioane de oameni din Germania au tensiune arterială crescută. De obicei nu se găsește nicio cauză („hipertensiune esențială”). Se estimează că un sfert dintre cei afectați nu sunt conștienți de hipertensiune, iar un alt sfert rămâne netratat. La doi din trei pacienți hipertensivi tratați, tensiunea arterială nu este redusă suficient în ciuda terapiei medicamentoase.
Tensiunea arterială cronică afectează trei organe, în special prin promovarea modificărilor vasculare aterosclerotice: creierul, inima și rinichii. Riscul de a suferi un infarct miocardic sau accident vascular cerebral crește la valori peste 110 mm Hg sistolice și 70 mm Hg diastolice. Definiția acum general acceptată a hipertensiunii arteriale ca presiune crescută persistent de 140/90 mm Hg și mai mult (Tabelul 1) se bazează pe rezultatele studiilor de intervenție: sa demonstrat că terapia antihipertensivă reduce bolile secundare și mortalitatea la pacienții cu aceste valori ale tensiunii arteriale.1.2
PREVENIRE: Într-un studiu realizat pe mai mult de 40.000 de femei din America de Nord, consumul mai mare de calorii, sare de masă și alcool este mai des asociat cu valori ale tensiunii arteriale ridicate.3 Cu toate acestea, încă nu există dovezi că modificările alimentare în populația generală vor reduce mortalitatea hipertensivă. În plus, noile descoperiri epidemiologice se opun recomandărilor dietetice nefondate pentru persoanele sănătoase. În cel mai mare studiu realizat până în prezent, influența factorilor de dietă care determină hipertensiunea asupra mortalității peste 20 de ani este examinată într-un eșantion reprezentativ al populației de peste 10.000 de adulți.Al 4-lea În acest studiu, mortalitatea generală și mortalitatea cardiovasculară sunt chiar mai mici cu un aport mai mare de sare și calorii.
DIAGNOSTIC: Diagnosticul se bazează pe creșterea tensiunii arteriale după mai multe măsurători medicale în cel puțin două zile diferite. Pentru a exclude faptul că valorile cresc numai în timpul vizitei medicului („efectul hainei albe”), este recomandabil ca pacientul să măsoare singur tensiunea arterială, dacă este necesar, o înregistrare ambulatorie de 24 de ore. Valorile medii sub 135/85 mm Hg sunt considerate normale. Cu măsurarea pe 24 de ore, presiunea pe timp de noapte ar trebui să fie sub 120/80 mm Hg.5.6 Cu toate acestea, nu există studii de intervenție care să justifice aceste valori. Dacă tensiunea arterială crește doar în cabinetul medicului, terapia antihipertensivă nu are sens.
CÂND ȘI CUM SE TRATĂ: Valorile ușor crescute ale tensiunii arteriale nu necesită întotdeauna o terapie imediată (cf. a-t 8 [1989], 71; 9 [1989], 81). Pentru valori peste 160/100 mm Hg, tratamentul eficient trebuie inițiat în termen de o lună, pentru valori peste 180/110 mm Hg într-o săptămână.2* Scopul este de a avea tensiunea arterială sub 140/90 mm Hg (cf. a-t 6 [1994], 53). Dacă există indicații de tulburări circulatorii cerebrale sau cardiace, semne de hipertrofie ventriculară stângă, diabet, boli de rinichi sau microangiopatie hipertensivă a retinei (fundus hipertonicus), tratamentul trebuie să înceapă imediat și, dacă măsurile non-medicamentoase nu reușesc, scăderea farmacologică a tensiunii arteriale trebuie începută devreme.
Criza de înaltă presiune va fi abordată într-una dintre următoarele probleme.
Conform celor mai recente linii directoare din SUA, farmacoterapia este indicată pentru hipertensiunea arterială necomplicată de până la 160/100 mm Hg, dacă după un an de schimbare a dietei și a activității fizice tensiunea arterială nu scade suficient.2
DIETA ȘI EXERCITAREA: Cea mai importantă măsură non-medicamentoasă pentru reducerea tensiunii arteriale este reducerea excesului de greutate. Pacienții nu trebuie să se străduiască pentru greutatea lor normală, ci mai întâi trebuie să încerce să slăbească două până la cinci kilograme în decurs de câteva săptămâni. Presiunea arterială medie poate scădea cu aproximativ 5 mm Hg.A 8-a O reducere a aportului de sare de masă la 6 g pe zi poate avea un efect similar,9 cu toate acestea, cu răspunsuri foarte diferite individual (a-t 1 [1998], 10). O dietă formată din fructe, legume și puține grăsimi scade tensiunea arterială în medie cu 5 mm Hg sistolică și 3 mm Hg diastolică.10 Pacienții hipertensivi obțin același efect dacă își reduc consumul de alcool de la aproximativ 450 g la aproximativ 65 g pe săptămână.11 Consumul moderat de alcool (30 până la 300 g săptămânal) pare a fi asociat cu o mortalitate prematură mai mică decât abstinența completă.Al 12-lea
Activitatea fizică regulată - de cel puțin trei ori pe săptămână timp de 30 până la 60 de minute - scade tensiunea arterială cu aproximativ 5 mm Hg. Dacă antrenamentul este întrerupt mai mult de o săptămână, presiunea crește din nou. Sunt preferate sporturile izotonice, cum ar fi înotul, mersul pe jos rapid și ciclismul. Trebuie atins doar aproximativ 60% până la 80% din ritmul cardiac maxim.35 Efortul fizic foarte viguros poate declanșa creșteri critice ale tensiunii arteriale, hipertrofie miocardică și atacuri de cord.36 Chiar și cu hipertensiune arterială severă, exercițiile fizice moderate dar regulate reduc atât tensiunea arterială, cât și hipertrofia cardiacă.37 Cu toate acestea, acești pacienți ar trebui să-și măsoare tensiunea arterială înainte, în timpul și după exerciții. Pentru valori peste 180/100 mm Hg, exercițiul trebuie evitat, iar tensiunea arterială nu trebuie să crească peste 200/100 mm Hg în timpul activității fizice.
În singurul studiu comparativ, tensiunea arterială scade prin intervenția non-medicamentoasă (plus placebo) cu 9/9 mm Hg, cu farmacoterapie suplimentară cu 16/12 mm Hg. După patru ani, proporția pacienților cu evenimente clinice, inclusiv morbo cerebro și cardiovasculară, scade mai mare în grupul fără tratament medicamentos (16% vs. 11%).13
Deși toate ghidurile de tratament internaționale recomandă scăderea tensiunii arteriale fără medicamente ca prima etapă a terapiei antihipertensive,14 Până în prezent, nu există dovezi clare ale unei influențe favorabile asupra morbidității și mortalității. Dacă valorile normotensive ale tensiunii arteriale nu sunt atinse cu dieta și activitatea fizică crescută, se recomandă, prin urmare, să se completeze curând terapia cu medicamente.
PRODUSE MEDICINALE CU UN MATERIAL: Farmacoterapia începe de obicei cu un medicament cu doze mici, de ex. zilnic 12,5 mg hidroclorotiazidă (ESIDRIX etc.). Preparatele care pot fi utilizate o dată pe zi sunt de preferat, deoarece sunt mai susceptibile de a garanta un aport fiabil. Dacă tensiunea arterială nu scade suficient în cel mult patru săptămâni, doza este crescută cu atenție.
Liniile directoare pentru tratamentul tensiunii arteriale crescute care există în aproape fiecare țară din lume diferă în ceea ce privește tratamentul primar pe care îl recomandă (Tabelul 2; a-t 12 [1993], 130). Majoritatea urmează o strategie conservatoare și susțin în primul rând utilizarea unui ingredient activ care s-a dovedit că protejează împotriva bolilor secundare de hipertensiune și mortalitate prematură. Acest lucru se aplică numai pentru Diuretice și Blocante beta. Sunt disponibile 18 studii randomizate pe termen lung pentru cele două grupuri de medicamente. Scăderea tensiunii arteriale cu aproximativ 10 mm Hg sistolică și 5 mm Hg diastolică reduce riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic și insuficiență cardiacă, precum și mortalitatea de toate cauzele (a-t 4 [1995], 45); Numărul necesar pentru tratarea pag. a-t 5 [1998], 47).
Alte linii directoare - inclusiv cele ale Ligii germane de hipertensiune16 - simplificați presupunerea că beneficiul terapiei antihipertensive nu depinde de tipul de agent și recomandați toate grupurile principale de agenți antihipertensivi ca primă alegere. Starea actuală a cercetării hipertensiunii tinde să susțină recomandările conservatoare. Acesta este modul în care medicamentele hipertensive par de acest tip Blocante ale canalelor de calciu Vătămarea pacienților în ciuda scăderii tensiunii arteriale. Mai multe studii care compară influența acestei clase de substanțe asupra complicațiilor și mortalității cardiovasculare cu cea a altor medicamente antihipertensive - inclusiv toate studiile randomizate17-19 -, indicați în mod consecvent în această direcție: evenimentele cardiovasculare cresc printre blocantele canalelor de calciu (a-t 10 [1995], 98; 10 [1996], 102; 3 [1997], 33; 4 [1998], 44).
Mult-citatul studiu Syst-Eur ** controlat cu placebo20 nu este potrivit pentru a da totul clar. Deși nitrendipina (BAYOTENSIN, etc.) nu reduce accidentele vasculare cerebrale fatale. Cu toate acestea, spre deosebire de diuretice și beta-blocante, accidentele vasculare cerebrale fatale, precum și mortalitatea cardiovasculară și totală rămân neafectate (a-t 7 [1997], 78). Chiar și la începutul studiului, reținerea unei terapii antihipertensive eficiente în grupul de control a fost extrem de discutabilă din punct de vedere etic (a se vedea caseta). Datorită designului controlat cu placebo, câștigul în cunoștințe rămâne scăzut. Întrucât există principii eficiente de tratament, noile evoluții trebuie măsurate în raport cu mijloacele încercate. Faptul că unii lideri de opinie consideră în continuare blocanții canalelor de calciu ca medicamente antihipertensive de primă alegere este nefondat din punct de vedere științific și poate fi explicat în principal prin legătura financiară cu producătorii.23
Syst.-Eur. = Hipertensiunea sistolică în Europa
ALLHAT = Tratament antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni procesul de atac de cord
STUDIUL BAYER ȘI SISTEMUL EUR: Conform Declarației de la Helsinki din 1964, toți participanții la un studiu medical - inclusiv cei din grupul de control - ar trebui să primească cel mai bun diagnostic și terapie posibil. Declarația interzice utilizarea placebo dacă există un principiu de tratament eficient pentru o boală.22 Faptul că terapia cu diuretice sau beta-blocante protejează pacienții cu presiune ridicată - inclusiv pe cei cu hipertensiune sistolică izolată - de bolile cerebrovasculare pe termen lung a fost starea de cunoștințe la începutul studiului Syst-Eur, finanțat de Bayer. Prin urmare, presupunem că compania a acceptat cu bună știință,21 că pacienții participanți au fost răniți și că Declarația de la Helsinki a fost încălcată pentru a evita compararea nitrendipinei antagoniste a calciului cu un medicament hipertensiv eficient.
SCHEMA MULTIPLĂ: Dacă tensiunea arterială nu este normalizată după o perioadă suficientă de tratament cu un medicament, se utilizează o combinație. Dacă pacientul a tolerat bine primul medicament, se adaugă un al doilea. Diureticele cresc efectele altor medicamente antihipertensive și, prin urmare, sunt potrivite pentru combinații. Dacă ați început cu un diuretic, poate fi luat și un beta-blocant.2 În cazul contraindicațiilor pentru un beta-blocant, combinația de inhibitori ai ECA plus diuretice tiazidice (fără economisitori de potasiu) are un efect bun de scădere a tensiunii arteriale. Blocanții de angiotensină II mult anunțați, de ex. Losartan (LORZAAR) sunt indicate numai atunci când este necesar un inhibitor ECA, dar nu este tolerat.
Cel puțin două treimi dintre pacienți trebuie să atingă valori normotensive ale tensiunii arteriale cu doi agenți hipertensivi. În caz de eșec al terapiei, există întotdeauna posibilitatea ca pacientul să nu ia medicamentul în mod fiabil.
Dacă este necesar un al treilea agent, pot fi luați în considerare vasodilatatori, cum ar fi blocanții alfa, inhibitori ai ECA sau dihidralazina (NEPRESOL etc.). Un regim triplu trebuie să conțină întotdeauna un beta-blocant și un diuretic ori de câte ori este posibil pentru a preveni tahicardia reflexă și retenția de lichide. În hipertensiunea arterială severă, această terapie poate fi extinsă pentru a include un agent antihipertensiv cu acțiune centrală, cum ar fi metildopa (PRESINOL etc.) sau clonidina (CATAPRESAN etc.). Este recomandabil să prezentați astfel de pacienți la un centru specializat pentru diagnostic și sfaturi.
Controlul tensiunii arteriale cu mai multe medicamente funcționează mai bine dacă se utilizează preparate cu o singură substanță. Deoarece complianța scade cu numărul de comprimate prescrise, pacientul ar trebui să cunoască bine strategia de tratament. Dacă valorile normotonice ale tensiunii arteriale sunt atinse, numărul comprimatelor poate fi redus din nou prin trecerea la o combinație fixă. După mai bine de un an de normotonie persistentă, încercarea de a reduce cu prudență doza poate fi justificată.24 Dacă este necesar, un agent poate fi retras în totalitate. În acest timp, tensiunea arterială trebuie monitorizată îndeaproape, de preferință prin auto-măsurare.
CALITATEA DE FURNIZARE: O îmbunătățire a calității încă inadecvate a terapiei tensiunii arteriale nu poate fi de așteptat în primul rând din noile evoluții farmacologice. Eficacitatea tratamentului depinde în mod crucial de respectarea pe termen lung a medicilor și a pacienților. Analog cu tratamentul diabetului, aderarea la terapie se poate realiza cel mai bine prin implicarea activă a pacientului, prin educație despre boală și diferitele opțiuni terapeutice medicamentoase și nemedicinale și instrucțiuni pentru control independent prin auto-măsurare regulată a tensiunii arteriale. Un tratament structurat și un program de instruire a dus la un studiu controlat cu zece practici medicale pe parcursul a trei ani, pentru un control semnificativ mai bun al tensiunii arteriale.38 Un ghid pentru pacienți utilizat ca parte a acestui program este publicat de Kirchheim-Verlag.39
NOUĂ COMPARAȚIE ANTIHIPERTENSIVĂ: Lipsa datelor care să arate un beneficiu clinic al medicamentelor hipertensive mai noi a condus discuția despre tolerabilitate de ani de zile. Se spune că medicamentele antihipertensive mai noi sunt superioare celor încercate și testate. Au fost publicate două studii prospective pe termen lung pentru a răspunde la această întrebare.
În Studiu cooperativ pentru afaceri veterane35 hidroclorotiazidă, atenolol, captopril (LOPIRIN și altele), clonidină, diltiazem (DILZEM și altele) și prazosin (MINIPRESS și altele) sunt comparate cu placebo. Potasiul seric scade în timpul diureticului și crește glicemia în repaus alimentar, ceea ce subliniază necesitatea unei doze mici, substituție a potasiului și, dacă este necesar, o combinație cu un diuretic care economisește potasiul. Ca în toate celelalte studii, colesterolul crește doar temporar cu hidroclorotiazidă. Diltiazemul scade tensiunea arterială sistolică cel mai mult, prazosina cel mai puțin. Doar clonidina și prazosina provoacă efecte mai perturbatoare decât placebo, cel mai puțin diuretic.
Dacă se observă doza scăzută necesară de diuretice și beta-blocante relativ cardioselective și previne pierderea potasiului, aceste preparate bine încercate prezintă un profil de efect secundar care este același sau chiar mai ieftin decât cel al medicamentelor antihipertensive mai noi, mai scumpe, care nu au fost investigate în mod adecvat în studii controlate pe termen lung.
INTERFERENȚE: Diuretice tiazidice trebuie administrat la o presiune ridicată mai mică decât în tratamentul cu edem (a-t 11 [1988], 96). Efectele de perturbare pot fi reduse la minimum. Nivelul de potasiu trebuie monitorizat regulat. Cu doze mici (de exemplu 12,5 mg hidroclorotiazidă/zi), se poate renunța la un diuretic care economisește potasiul. Dacă un economizor de potasiu este administrat concomitent cu, de exemplu, antiinflamatoare nesteroidiene sau inhibitori ai ECA, riscul de hiperkaliemie crește. Dacă potasiul seric este în intervalul normal, diureticele cu doze mici nu au efect asupra metabolismului glucozei.25 Apoi, de asemenea, nu există un risc crescut de aritmie.26 O creștere a nivelului de lipide din sânge poate fi detectată doar pe termen scurt și nu joacă un rol în terapia pe termen lung.27
Printre efectele nedorite ale Blocante beta includ bradicardie, agravarea insuficienței cardiace și bronhospasm la pacienții predispuși. Pacienții cu astm nu ar trebui să ia beta-blocante. În tratamentul diabeticilor, se tem că riscul de hipoglicemie va crește în timp ce simptomele de avertizare sunt mascate. Tulburările de percepție relevante din punct de vedere clinic ale hipoglicemiei sub blocada beta nu au fost încă descrise în studii. În timp ce tremurul și tahicardia sunt ameliorate, transpirația tinde să crească.28 -30 Cu beta-blocante relativ cardioselective precum atenololul (TENORMIN etc.), hipoglicemia severă nu este observată mai des. În trei studii comparative mai recente, riscul este crescut în legătură cu inhibitorii ECA, în timp ce este scăzut cu diuretice sau beta-blocante relativ cardioselective.31-33 În doze mici de până la 100 mg atenolol sau până la 200 mg metoprolol (BELOC etc.) pe zi, o creștere întârziată a zahărului din sânge după hipoglicemie nu este de temut cu aceste beta-blocante.
Cel mai frecvent efect perturbator al Inhibitori ai ECA este tuse uscată, iritantă, până la 30% dintre utilizatori (a-t 8 [1997], 87). Tusea poate dispărea spontan, dar este adesea necesară oprirea. Alternativ, apoi vine un Angiotensina II-Antagonist în considerare. Inhibitorii ECA și blocanții angiotensinei II pot provoca rareori angioedem amenințător. Din cauza riscului de hiperkaliemie, acestea nu trebuie combinate cu diuretice care economisesc potasiu.
La Blocante alfa scăderea ortostatică a tensiunii arteriale domină, în special la începutul tratamentului. Sedarea, bradicardia și gura uscată sunt câteva dintre consecințele utilizării agonist alfa eficient central cum ar fi clonidina sau moxonidina (CYNT și colab.)
CHELTUIELI: Pentru hidroclorotiazidă (HCT-ISIS: 9 DM/lună pentru 12,5 mg pe zi) și pentru beta-blocant atenolol (ATEBETA, TENORMIN: 10 și 14 DM/lună pentru 50 mg pe zi), costurile lunare sunt de aproximativ 10 DM. de asemenea, pentru inhibitorul ECA captopril ca generic (CAPTOPRIL AL 50: 10 DM/lună pentru 50 mg pe zi), în timp ce o combinație de doză mică de hidroclorotiazidă plus triamteren costă doar jumătate cu 5 DM lunar.
Aproximativ 20 DM vor fi cheltuiți pentru clonidina alfa agonistă centrală (CLONIDIN RATIOPHARM: 21 DM/lună, CATAPRESAN: 22 DM/lună pentru 0,15 mg zilnic). Primii alergători cu costuri lunare între 40 și 64 DM sunt captoprilul original LOPIRIN (39 DM/lună pentru 50 mg zilnic), antagonistul angiotensinei II losartan (LORZAAR: 62 DM/lună pentru 50 mg zilnic) și doxazosina alfa-blocantă (CARDULAR) PP și DIBLOCIN PP: 49 DM/lună timp de 4 mg pe zi).
CONCLUZIE: Diuretice cu doze mici și beta-blocante „cardioselective” rămân medicamentele de elecție pentru hipertensiunea arterială. S-a demonstrat că protejează împotriva bolilor cardiovasculare legate de hipertensiune și reduc mortalitatea. Sunt bine tolerate și costă puțin. În doze mici și cu protecție împotriva pierderii de potasiu, tulburările metabolice relevante clinic nu sunt de temut în diabetul zaharat.
Datorită unei posibile creșteri a morbidității și mortalității cardiovasculare, în prezent nu mai vedem nicio indicație pentru blocanții canalelor de calciu în hipertensiunea arterială. În absența unor studii semnificative, rolul inhibitorilor ECA, al antagoniștilor angiontensinei II și al blocanților alfa rămâne deschis. În caz de intoleranță sau contraindicație, acestea pot fi considerate ca o alternativă la terapia convențională sau ca un supliment dacă tratamentul de primă linie este insuficient de eficient.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.