Tratamentul indicațiilor GERD pentru operație; FMC-HGE

obiective educaționale

Cunoașteți indicațiile bune și rele pentru o intervenție chirurgicală anti-reflux.
Ce tip de intervenție chirurgicală ?
Ce rezultate (complicații și calitatea vieții) pe termen mediu și lung ?

Introducere

Prima fundoplicare laparoscopică conform lui Nissen a fost făcută acum puțin peste 20 de ani. Sub pretextul unei intervenții chirurgicale minim invazive, a unei viziuni excelente asupra regiunii hiatului și a costurilor reduse, chirurgia antireflux a crescut exponențial, laparoscopia fiind definită ca standardul de aur din punct de vedere tehnic prin conferința de consens din 1999, chiar dacă IPP-urile au înlocuit blocanții H2. Dezamăgirea a început cu primele evaluări intermediare care arată o creștere treptată a ratei de reoperare (Fig 1), frecvența efectelor secundare și a sechelelor acestei intervenții chirurgicale, în special disfagia și rezultatele studiilor prospective randomizate care compară rezultatele pe termen mediu și lung ale intervenției chirurgicale și ale tratamentului medical. Vârful intervențiilor anti-reflux a fost în Franța, ca și în Statele Unite, la începutul anilor 2000, urmat de o scădere de aproximativ 50% (Fig. 2).

Figura 1: Rata publicată a reintervențiilor după intervenția chirurgicală antireflux și anul publicării

Figura 2: Numărul anual de intervenții anti-reflux în Franța. Sursa: PMSI

Analiza datelor privind chirurgia antireflux este dificilă pentru această boală funcțională polimorfă cu grupuri de pacienți eterogeni și nu întotdeauna comparabilă de la un studiu la altul; clasificarea endoscopică a esofagitei s-a schimbat; utilizarea impedancemetriei pH-ului a făcut posibilă recent dezmembrarea mai bună a grupului de pacienți rezistenți la IPP; nu există, nici o excepție, standardizarea tehnicilor chirurgicale; rezultatele publicate de centrele de experți nu reflectă neapărat viața reală și extrapolarea lor către comunitate este problematică.

Scopul acestei lucrări este de a face bilanț în 2012 cu privire la indicațiile pentru chirurgia antirefluență și rezultatele sale pe termen mediu și lung, în special în ceea ce privește calitatea vieții.

Chirurgie anti-reflux: care intervenții ?

Fundoplicare

Figura 3: Fundoplicare circulară totală

Figura 4: Fundoplicare parțială posterioară

Cei operați nu au tub nazogastric și această operație se poate face în ambulatoriu [8]. Fezabilitatea fundoplicării asistate de robot este documentată, dar îmbunătățirea serviciului oferit pacientului (și comunității) nu a fost evaluată.

Pentru practică ne vom aminti

Chirurgia antireflux este o intervenție chirurgicală de reconstrucție anatomică a joncțiunii esofagogastrice.

Combină închiderea stâlpilor diafragmei, reconstrucția esofagului abdominal și fundoplicarea folosind tuberozitatea mai mare.

Cea mai frecvent utilizată fundoplicare este fundoplicarea circulară totală și fundoplicarea parțială posterioară.

Această intervenție se efectuează prin laparoscopie, posibil în ambulatoriu, iar principalul capcana pentru analiza rezultatelor sale este lipsa standardizării tehnice.

Complicații perioperatorii

Cifrele variază în funcție de data publicării, indiferent dacă sunt sau nu incluse în analiza pacienților operați în timpul curbei de învățare, natura mono sau multicentrică a seriei și volumul de activitate al echipelor implicate. Mortalitatea operativă este în prezent aproape zero, indiferent de fundoplicarea efectuată. În studiul de registru al Programului Național de Îmbunătățire Chirurgică al Colegiului American al Chirurgilor, cu 7.531 populații laparoscopice, la 30 de zile rata mortalității operatorii a fost de 0,19%, iar rata morbidității a fost de 3,8% [9]. Aceste cifre variază semnificativ în funcție de vârsta operatorului: rata mortalității scade de la 0,05% pentru o vârstă de 70 de ani (p 80% fără nicio diferență între cele două tehnici, dar scorul disfagiei este mai bun pentru fundoplicarea parțială posterioară [17] Rezultatele brațelor chirurgicale ale 2 studii prospective de fundoplicare circulară randomizată totală comparativ cu IPP sunt identice cu reluarea IPP pentru mai mult de 10% dintre pacienții operați [18, 19]. Într-un studiu care include pre-și postoperator-impedancemetrie [20] ].

Rezultatele fundoplicării, indiferent dacă sunt circulare totale sau parțiale posterioare, sunt mai puțin satisfăcătoare la această populație cu o rată de recurență simptomatică> 25% dintr-un IMC> 30. Aceste rezultate slabe pot fi explicate printr-o performanță tehnică mai slabă a fundoplicării și persistența factori metabolici favorizând refluxul. La pacienții cu un IMC> 35 și, prin urmare, eligibili pentru intervenții chirurgicale bariatrice, Bypassul gastric este mai eficient la reflux decât fondoplicarea circulară totală și oferă o calitate a vieții mai bună [60]. În caz de reflux, Bypass-ul gastric pare preferabil bandajului gastric și gastrectomiei mânecii [61]. Această intervenție este eficientă pentru pierderea excesului de greutate și ansamblul elimină orice risc de reflux acid și biliopancreatic, existența unei hernii de hiat nu complică realizarea sa tehnică și nu compromite eficacitatea sa în tratamentul refluxului.