TRATAMENTUL INFECȚIEI CU HELICOBACTER PYLORI - telegramă de droguri
Descoperirea importanței patogenetice a Helicobacter pylori pentru ulcerul peptic acum 15 ani a fost urmată de activități de cercetare în expansiune rapidă. Un număr imposibil de gestionat de studii de terapie, dintre care majoritatea sunt publicate doar ca rezumate și ale căror date sunt, prin urmare, practic inaccesibile, creează mai multă confuzie decât extinderea sistematică a stării cunoștințelor. „Haosul” științific1 are consecințe pentru practică. Un studiu irlandez a constatat că 21 de regimuri diferite au fost utilizate pentru 66 de cicluri de tratament.2
Helicobacter pylori se găsește la 30% până la 80% dintre adulții cu diferențe regionale.3.4 După transmisie, probabil, fecală sau orală-orală, bacteria în formă de spirală cuibărește în membrana mucoasă, în principal în antrul stomacului. Infecția acută duce de obicei la gastrită cronică activă (gastrită de tip B), care este adesea lipsită de simptome (a-t 5 [1993], 46).Al 4-lea Una până la două din zece persoane infectate vor dezvolta un ulcer la un moment dat în viața lor.
Există acum indicații că eliminarea germenului ar putea avea și efecte negative (creșterea carcinoamelor distale esofagiene și gastrice proximale în zonele cu scăderea infecțiilor cu H. pylori).5 Și în acest context, indicația pentru tratament trebuie făcută strict.
ROLUL LUI H. PYLORI ȘI INDICAȚII PENTRU TERAPIE: Infecția cu H. pylori este acum considerată cel mai important factor patogenetic al boala ulcerului peptic și tratament cu antibiotice („eradicare”) ca terapie standard. Peste 90% dintre pacienții cu Ulcer duodenal și aproximativ 75% cu Ulcer gastric sunt infectate cu germeni. Cu remedierea eficientă, prevalența ulcerelor peptice ar putea scădea în viitor.6.7 După eradicarea cu succes, rata de recurență a ulcerului scade de la până la 100% anual la sub 20%. Sângerările recurente scad de la 16% la 37% la aproape 0%.A 8-a
Influența unei eradicări asupra ulcerul peptic în timpul tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) este controversat. H. pylori nu pare să crească incidența.9 Potrivit unui studiu din Hong Kong, eradicarea preventivă protejează.10 Cu toate acestea, într-un studiu britanic cu aproape 300 de participanți, nu a existat niciun efect protector. Vindecarea ulcerelor gastrice legate de AINS este chiar întârziată.11
Malignul scăzut A PICTA (mucosa Aasociat lymphoid tproblema)-Limfom stomacului este o indicație obligatorie pentru eradicare în toate recomandările de terapie. Studiile la animale, epidemiologice și morfologice indică rolul patogenetic al H. pylori.Al 12-lea Observațiile terapiei descriu remisiile complete datorate eradicării la aproximativ 74% dintre pacienți în stadiul incipient (a-t 10 [1994], 99).13 Cu toate acestea, eradicarea profilactică nu este recomandabilă din cauza rarității limfomului.
În 1994, OMS a clasificat germenul spiralat ca fiind cancerigen.Al 12-lea După evaluarea studiilor de cohortă și caz-control cu un total de 2.500 de pacienți, infecția cu H. pylori crește riscul unei Cancer gastric aproape de două ori mai mult. Sub 30 de ani are un risc crescut de nouă ori.14 Aproximativ una din 10.000 de persoane cu H. pylori pozitive vor dezvolta cancer gastric. Cu toate acestea, o indicație pentru eradicarea profilactică generală nu poate fi derivată din aceasta. Cancerul gastric se dezvoltă pe o bază multifactorială. Studiile de intervenție prospectivă care dovedesc un efect protector al eradicării lipsesc. Tratamentul trebuie discutat individual pentru cei infectați cu H. pylori cu antecedente familiale pozitive.15 După rezecția cancerului gastric timpuriu, se recomandă eradicarea.13 Într-un studiu japonez ne-randomizat cu 130 de pacienți, reabilitarea protejează împotriva recurenței.3
Regresia polipi gastrici hiperplastici după eradicare într-un mic studiu japonez (a-t 12 [1998], 115), trebuie verificat în studiile de urmărire.
Disconfort abdominal superior fără constatări patologice (dispepsie funcțională) apar cu și fără infecția cu H. pylori. La 30% până la 60%, pacienții nu sunt mai infectați decât populația medie. Rolul sămânței spirale este controversat. În trei studii controlate cu aproximativ 300 de participanți fiecare, igienizarea cu H. pylori poate fi utilizată doar pentru a obține eliberarea de simptome la 21% până la 27% dintre pacienți, în două dintre studii nu mai des decât terapia simptomatică sau placebo.16-18 Recomandarea „testare și tratare” a conferinței de consens de la Maastricht13 nu are o bază științifică și a întâmpinat pe bună dreptate critici.19 Cu nivelul actual de cunoștințe, nu vedem nicio justificare pentru eradicarea Helicobacter pylori în dispepsie funcțională.
Chiar și fără simptome asimptomatice gastrită Eradicarea nu este indicată de H. pylori. Cu toate acestea, terapia este recomandată pentru formele erozive sau hipertrofice severe, precum și pentru metaplazia sau atrofia intestinală.13
Simptome de reflux nu necesită renovare H. pylori. Se spune că incidența esofagitei de reflux crește după eradicarea germenului (a-t 7 [1997], 79).20 Este discutat un efect protector prin infecție. Rămâne de investigat dacă acest lucru explică și numărul tot mai mare de carcinoame esofagiene și gastrice în zonele în care infecția cu Helicobacter este în scădere.21 Suspiciunea că infecția crește riscul de gastrită atrofică cronică cu utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni (a-t 5 [1996], 44) nu a fost încă confirmată.Al 6-lea
ASIGURAREA DIAGNOSTICULUI: Nu este recomandabil screening-ul nevizat. Se recomandă căutarea H. pylori numai dacă există suspiciunea unei boli secundare care necesită tratament. Dacă germenul urmează să fie detectat pentru prima dată, există opțiuni Test rapid de uree sau histologie ca parte a unei gastroscopii cu biopsii din antr și corp. Testul rapid al ureazei este suficient pentru ulcerele duodenale necomplicate. Metoda ieftină are o sensibilitate medie de 88% până la 95% cu o specificitate de peste 95%. În cazul ulcerului gastric, pe lângă biopsiile necesare pentru excluderea malignității, se recomandă și dovezi histologice.6.15 Pre-tratamentul cu inhibitori de acid scade numărul de germeni și promovează rezultate fals negative. A depistarea germenilor culturali oferă posibilitatea determinării rezistenței. Există o lipsă de laboratoare pentru examinare, care trebuie să înceapă în 24 de ore de la recoltare. Determinarea rezistenței este în prezent prea complexă pentru diagnosticarea de rutină. Procedura neinvazivă - Test de respirație cu 13 C uree etichetată (Sensibilitate 90% până la 96%) și serologie - de obicei nu își au locul în contextul diagnosticului primar.
Controlul succesului nu este necesar după regimul de eradicare extrem de eficient. Este recomandat numai pacienților cu ulcere complicate, cancer gastric precoce sau limfom MALT, precum și pentru reclamații recurente.Al 6-lea Pentru a evita rezultatele negative negative, ar trebui să treacă cel puțin patru săptămâni înainte de control. Serologia nu este potrivită pentru acest lucru, deoarece titrurile anticorpilor pot fi crescute la câteva luni după eradicarea cu succes.
SCHEME DE TERAPIE RECOMANDATE: Fiecare încercare de eradicare eșuată prezintă riscul unei rezistențe secundare. Pacienții trebuie să fie bine informați cu privire la necesitatea conformării, în ciuda numărului mare de comprimate. Monoterapii sunt învechite din cauza ratelor scăzute de succes și a riscului de a dezvolta rezistență. De asemenea Terapia duală Inhibitorii de acid plus antibioticele repară infecția doar în mod fiabil, cu maximum 60% până la 75%, pot favoriza rezistența și nu mai sunt recomandați în ciuda unei toleranțe mai bune. Liniile directoare internaționale solicită în mod constant un regim de tratament care să fie simplu, bine tolerat și să atingă în mod fiabil rate de eradicare de peste 80% pe bază de intenție de tratament.
A prevalat tripla terapie modificată pe baza unui inhibitor al pompei de protoni și a două antibiotice: claritromicina (KLACID și colab.) plus amoxicilină (AMOXYPEN și colab.) sau un nitroimidazol precum metronidazolul (CLONT și colab.). În cadrul acestor regimuri de tratament, ratele de succes în studiile clinice sunt cuprinse între 85% și 94%.22.23 Un tratament de o săptămână nu este asociat cu nicio pierdere semnificativă a eficacității în comparație cu utilizarea prelungită,22 dar promovează aderarea la terapie.24
În 1996, două dintre aceste combinații au fost aprobate pentru eradicare de către Institutul Federal pentru Droguri și Dispozitive Medicale:
-
Timp de șapte zile așa-numitul Terapia triplă franceză cu 20 mg omeprazol (OMEP etc.), 500 mg claritromicină și 1000 mg amoxicilină fiecare de două ori pe zi sau
Schema „italiană” este mai ieftină (150-230 DM; vezi tabelul). Datorită potențialului cancerigen al metronidazolului, dar mai ales datorită rezistenței crescânde la nitroimidazoli, este preferabil regimul „francez” (DM 205-255). O rată de eșec mai mare în cazul insensibilității la nitroimidazol vorbește și împotriva combinației (neaprobate) a omeprazolului cu amoxicilină și metronidazol.25
Metronidazol-Rezistențe sunt date astăzi în Europa cu aproximativ 20% până la 30%. După cum confirmă studiul publicat acum MACH * -2, 76% din germenii rezistenți în primul rând la metronidazol pot fi eradicați prin combinarea metronidazolului cu inhibitori ai pompei de protoni și claritromicină.23 Cu toate acestea, eșecul tratamentului este asociat cu un risc crescut de rezistență secundară, deoarece se folosește de fapt o schemă duală. Insensibilitatea la claritromicină este de 2% până la 3%, regional până la 7% din tulpini. În cazul rezistenței la claritromicină, eradicarea are rareori succes. Insensibilitatea la amoxicilină a fost descrisă numai în cazuri izolate.25,26 De obicei este tratat empiric. Testarea rezistenței este indicată după încercări eșuate de eradicare.
MACH = Metronidazol, Amoxicilină, Claritromicină, H. pylori
REGIM ALTERNATIV: Inhibitorii pompei de protoni, care au fost acum aprobați și pentru eradicare Lansoprazol (AGOPTON, LANZOR) și Pantoprazol (PANTOZOL, RIFUN) aduc rate de succes similare cu omeprazolul în scheme combinate. Nu găsim nicio dovadă a beneficiilor clinice. Un grad mai ridicat de testare și economii de costuri prin produsele succesive ** vorbesc în favoarea omeprazolului.
Informațiile despre produs despre omeprazolul generic nu indică eradicarea Helicobacterului ca indicație (perioada de protecție de zece ani pentru noua indicație a ANTRA originală; cf. la 5 [1999], 49), dar datele studiului se bazează în principal pe preparatul convențional de omeprazol, nu pe cel nou Varianta MUPS.
Nitroimidazolul a fost, de asemenea, bine studiat în schemele triple modificate Tinidazol (SIMPLOTAN, SORQUETAN). Recomandarea din liniile directoare ale Societății germane pentru boli digestive și metabolice: „În loc de 400 mg de metronidazol de două ori, 500 mg de tinidazol pot fi prescrise de două ori”, 15 ar trebui citite în acest sens. Tinidazolul este disponibil numai în această țară sub formă de comprimat de 1.000 mg și nu este aprobat pentru această indicație. Nu oferă o alternativă pentru cei care nu sunt sensibili la metronidazol. Cel puțin in vitro există o rezistență încrucișată completă.28
De la înlocuirea scumpului claritromicină cu Roxitromicina (RULID) sau Eritromicina (ERITROCIN etc.) nu este recomandat. Nu găsim studii care să dovedească o eficiență fiabilă a acestor macrolide în schemele triple pe termen scurt. Regimurile de tratament cu azitromicină (ZITHROMAX), chiar și cu o doză totală mai mare de azitromicină, sunt experimentale și nesigurate și, prin urmare, nu sunt de asemenea recomandate în practică.
Asa numitul Terapie triplă standard cu o sare de bismut cum ar fi complexul de citrat de bismut (TELEN) și metronidazol plus tetraciclină (ACROMICINĂ etc.) sau amoxicilina este mai puțin bine tolerată decât schemele triple cu inhibitori de acid și este mai probabil să eșueze în cazul rezistenței la metronidazol.29.30 Prin urmare, combinația nu mai este recomandată. Un inhibitor suplimentar de acid (Terapia cvadruplă) crește eficacitatea chiar și cu tulpini rezistente la metronidazol.30 Efecte perturbatoare cu diaree, greață, amețeli și cefalee afectează până la 80% dintre utilizatori.
Procedura după Eșecul terapiei nu este investigat sistematic. Conferința europeană de consens recomandă trecerea la o altă schemă dacă se face o altă încercare de eradicare, fie empiric, fie după testarea rezistenței. Terapia cvadruplă ar trebui să fie, de asemenea, eficientă în cazul în care o schemă triplă eșuează și este recomandată ca schemă de rezervă.13.15
CONCLUZIE: Eradicarea Helicobacter pylori este acum terapia standard pentru ulcerul peptic (ulcere gastrice și duodenale) și limfomul MALT de grad scăzut în faza incipientă. Reabilitarea este recomandată și pentru gastrita cu modificări patologice severe și după rezecția cancerului gastric timpuriu. Dispepsia funcțională și boala de reflux nu sunt indicații. Se spune că incidența esofagitei de reflux crește chiar și după tratamentul de eradicare. Cu câteva excepții, eradicarea pentru profilaxia cancerului gastric nu este justificată conform datelor actuale. Există, de asemenea, o lipsă de dovezi convingătoare că eradicarea Helicobacter pylori protejează împotriva ulcerelor induse de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
Din cauza ratelor scăzute de succes și a riscului de rezistență secundară, schemele mono și duale nu ar mai trebui utilizate. Terapiile triple modificate aduc rate de succes între 85% și 94% în studiile clinice. Este suficient un tratament de o săptămână. Luând în considerare situația de rezistență, considerăm tripla terapie franceză cu omeprazol (OMEP și altele), claritromicină (BIAXIN și altele) și amoxicilină (AMOXYPEN și altele) drept regimul ales. Schema „clasică” care conține bismut (TELEN etc.) (terapie cvadruplă) poate fi utilizată ca schemă de rezervă în caz de eșec al terapiei.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.