Tratamentul medical optim al bolii arteriale obliterante a membrelor inferioare în 2018 - Recenzie
rezumat
Boala arterială obliterantă a membrelor inferioare este o patologie foarte frecventă, adesea debilitantă atât simptomatic cât și funcțional. De asemenea, este asociat cu morbiditate și mortalitate considerabile, datorită unei creșteri semnificative a riscului cardiovascular general la pacienții afectați. Inițierea tratamentului medical optim, incluzând gestionarea atentă a diferiților factori de risc cardiovascular printr-un stil de viață sănătos, activitate fizică regulată și structurată și administrarea (dacă este indicată) a medicamentelor antihipertensive, scăderea lipidelor, antidiabetice și antitrombotice, reprezintă elementul principal al tratamentului a pacienților arteriopatici și trebuie încurajat și gestionat de medicii responsabili cu acești pacienți.
Introducere
Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (PAD), care constă în principal din boli ateromatoase, este o boală larg răspândită care afectează în prezent peste 200 de milioane de oameni din întreaga lume. Este asociat cu morbiditate și mortalitate considerabile, deoarece pacienții care suferă de PAD prezintă un risc crescut de a dezvolta evenimente adverse majore, fie la nivel cardiac și cerebral (evenimente cardiace adverse majore sau MACE, de exemplu infarct miocardic, accident vascular cerebral și deces de origine cardiovasculară ), sau la nivelul membrelor afectate (evenimente adverse majore ale membrelor sau masculin, de exemplu amputare majoră și ischemie acută a membrului inferior) (figura 1). Acesta este în special cazul pacienților simptomatici, la care riscul acestor două categorii de evenimente este crescut la 4-5%/an și, respectiv, 1-2%/an. 1
Evenimente cardiovasculare adverse majore asociate cu PADI
De câțiva ani, specialiștii în boli vasculare au adoptat stabilirea în comun a unui tratament medical standardizat și gestionarea atentă a diferiților factori de risc prin numeroase recomandări. Măsurile propuse vizează, pe de o parte, îmbunătățirea simptomelor și funcției și, pe de altă parte, limitarea progresiei aterotrombotice. Diferitele abordări ale tratamentului medical optim al PAD sunt discutate mai detaliat mai jos (figura 2). Deși această atitudine ar trebui luată în considerare și la pacienții cu indicație de intervenție chirurgicală, acest subgrup merită o discuție separată și nu a fost tratat în acest articol.
Tratamentul medical optim (OMT) al PADI
Management non-farmacologic
Fumat
Nutriție
Obiceiurile alimentare influențează riscul cardiovascular, în parte printr-un efect asupra factorilor de risc precum colesterolul, tensiunea arterială (TA), greutatea corporală și diabetul. Majoritatea dovezilor privind relația dintre nutriție și bolile cardiovasculare se bazează pe studii observaționale, în timp ce studiile clinice randomizate (ECA) sunt rare.
Dieta mediteraneană include un număr mare de nutrienți cardiovasculari favorabili: constă într-un aport ridicat de fructe, legume, leguminoase, cereale integrale, nuci, pește și acizi grași nesaturați (în special ulei de măsline), consum moderat de alcool (în principal vin, de preferat consumat cu mese) și consum redus de carne (roșie), produse lactate și acizi grași saturați. O meta-analiză a studiilor prospective de cohortă a arătat că o mai mare aderență la o dietă mediteraneană este asociată cu o reducere de 10% a evenimentelor cardiovasculare sau a mortalității cardiovasculare și o reducere de 8% a bolilor cardiovasculare. mortalitatea totală. Un ECR la subiecții cu risc crescut a sugerat în continuare că urmarea unei diete mediteraneene pe o perioadă de 5 ani, comparativ cu o dietă de control, a fost asociată cu o reducere a riscului cardiovascular de 29%. 7
Activitate fizica
Trebuie remarcat faptul că AP supravegheată este, în general, mai eficientă decât o activitate nesupravegheată. În 14 studii pe 1002 de participanți repartizați la PA supravegheată sau PA nesupravegheată pentru o perioadă de 6 săptămâni până la 12 luni, perimetrele de mers fără durere și maxime au crescut cu aproximativ 180 de metri în grupul supravegheat, cu beneficii care au persistat până la un an. Deși un program de mers pe jos nu este la fel de eficient, rămâne o alternativă utilă, cu beneficii majore asupra calității vieții și a capacității funcționale. Alte tipuri de exerciții alternative (mersul pe bicicletă și AP-ul vizat al extremității superioare) pot fi utile atunci când mersul pe jos nu este o opțiune fezabilă. În cele din urmă, deși PA este adesea imposibilă la pacienții cu durere de repaus sau leziuni ischemice ale membrelor inferioare, poate fi luată în considerare după revascularizare eficientă.
Tratamente farmacologice
Tratament hipolipemiant
Meta-analizele a numeroase studii de statine demonstrează o relație între scăderea nivelului de LDL-C și reducerea relativă dependentă de doză a ratelor bolilor cardiovasculare: fiecare scădere a 1,0 mmol/L a LDL-C fiind asociată cu o reducere corespunzătoare de 20 până la 25% în mortalitate prin infarct miocardic cardiovascular și non-fatal. 10
Conform celor mai recente recomandări internaționale, LDL-C ar trebui redus la mai puțin de 1,8 mmol/l (11 Mai multe studii observaționale și ECA au arătat că tratamentul cu statine are ca rezultat o reducere a ratei evenimentelor cardiovasculare și a mortalității totale. Registrul REACH a arătat că utilizarea acestor medicamente la subiecții cu PADI este asociată cu o scădere cu 17% a ratei de evenimente cardiovasculare.12 În general, profilul de siguranță al statinelor este acceptabil și administrarea lor este recomandată la toți pacienții cu PAD simptomatic. Terapia combinată cu ezetimib la unii subiecți poate fi, de asemenea, benefică13. Studiul FOURIER a demonstrat recent beneficii suplimentare ale evolocumab, un anticorp monoclonal care inhibă proprotein convertaza subtilizină/kexin tip 9 (PCSK9), pentru a reduce riscul cardiovascular la pacienții afectați comparativ cu statinele. singur.14 Aceste efecte au fost importante, inclusiv în subgrupul de 1505 pacienți cu PAD, dar sunt încă așteptate mai multe rezultate.