Tratamentul nefropatiei IgA

Autor

rezumat

Abstract

Nefropatia IgA este cea mai importantă cauză a glomerulonefritei idiopatice în țările dezvoltate din vest. Cursul clinic al nefropatiei IgA variază individual. Datele despre tratament sunt rare și abordarea optimă a tratamentului nefropatiei IgA este incertă. În funcție de rezultatele histomorfologice și de factorii de progresie clinică, se recomandă în primul rând un tratament de susținere controlat, cu reglare optimă a tensiunii arteriale și blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) timp de cel puțin trei până la șase luni. Tratamentul cu steroizi poate fi util pentru a reduce proteinuria persistentă peste 0,75 g pe zi. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat un beneficiu al steroizilor în conservarea funcției renale și, în plus, imunosupresia a fost urmată de o rată crescută a evenimentelor adverse. Boli steroizi sau terapia imunosupresivă combinată pot fi aplicate în nefropatia IgA rapid-progresivă și crescentă. În bolile avansate cu afectare cronică și glomeruloscleroză nu se recomandă tratament imunosupresor. Terapia nefropatiei IgA trebuie asigurată individual după discutarea beneficiilor și riscurilor. Noile regimuri terapeutice se află în investigații clinice.

introducere

Nefropatia IgA este cea mai comună formă de glomerulonefrită idiopatică în țările industrializate din vest. Cursul clinic al glomerulonefritei IgA variază de la persoană la persoană. La până la 50% dintre pacienții afectați, se poate observa o progresie lentă către insuficiența renală terminală pe o perioadă de 20 până la 25 de ani. Un curs progresiv rapid cu debut rapid de dializă este rar văzut. Restul pacienților obțin remisiunea clinică susținută sau prezintă hematurie microscopică și/sau proteinurie care persistă de ani de zile.

Factori de progresie

Au fost identificați următorii factori de risc pentru progresia bolii: afectarea funcției renale, hipertensiune și proteinurie persistentă> 1 g pe zi. Alți factori de risc modificabili sunt obezitatea, hipertrigliceridemia, hiperuricemia și fumatul. Conform clasificării Oxford, hipercelularitatea mezangială, glomeruloscleroza segmentară, hipercelularitatea endocapilară și atrofia tubulară/fibroza interstițială sunt asociate cu un prognostic negativ (1). Serologic, IgA1 O-glicoformul galactozilat scăzut nu este doar asociat cu riscul renal, dar poate avea și o semnificație patogenetică (2). În plus, genotipuri specifice z. B. a atribuit o semnificație prognostică genei ACE (3).

În prezent, nu există un marker serologic specific pentru identificarea activității imunologice, astfel încât parametrii clinici trebuie utilizați pentru a monitoriza activitatea bolii. Microhematuria persistentă este un semn al activității imunologice, dar nu neapărat un marker al progresiei. Proteinuria persistentă peste 1 g pe zi este un factor de risc important pentru progresia bolii. Cu toate acestea, o creștere a excreției de proteine se poate datora atât activității bolii, cât și afectării glomerulare secundare dintr-un proces neimunologic.

Opțiuni de tratament

Până în prezent, nu există strategii de tratament standardizate pentru nefropatia IgA. Datorită progresului adesea lent al insuficienței renale și rarității bolii, este dificil să se efectueze studii clinice de bună calitate. Unele studii demonstrează efectul pozitiv al terapiei imunosupresoare, în alte studii s-au găsit efecte comparabile prin suport, adică H. se poate realiza terapie antihipertensivă și antiproteinurică.

Pe baza simptomelor clinice, pacienții pot fi împărțiți în categorii de tratament:

Pacienții cu microhematurie izolată, proteinurie minimă și rata normală de filtrare glomerulară (RFG) trebuie evaluați periodic la fiecare șase până la douăsprezece luni pentru dezvoltarea proteinuriei/albuminuriei, funcției renale și tensiunii arteriale.
Terapia de susținere trebuie utilizată la pacienții cu proteinurie persistentă> 500 mg pe zi.
Pacienții cu evoluție severă (proteinurie în regiunea nefrotică, afectarea funcției renale, modificări histologice active) pot beneficia de terapie imunosupresivă suplimentară.

Măsuri de terapie de susținere conform ghidurilor KDIGO
(Boala renală - Îmbunătățirea rezultatelor globale)

Blocarea Reninei-Angiotensinei-Aldosteronului

Inhibarea angiotensinei prin intermediul inhibitorilor ECA sau a blocării receptorilor de angiotensină reduce progresia bolilor renale proteinurice. Efectul pozitiv este cauzat atât de o reducere a tensiunii arteriale sistolice, cât și de o reducere a presiunii intraglomerulare (4). Terapia combinată cu inhibitori ai ECA și blocanții receptorilor de angiotensină este controversată. Pe de o parte, un efect antiproteinuric suplimentar ar putea fi observat în studiile cu o perioadă scurtă de observație la pacienții cu nefropatie IgA; pe de altă parte, nu există studii randomizate care să arate că terapia combinată îmbunătățește supraviețuirea renală. Studiul ONTARGET a arătat, de asemenea, că terapia combinată poate fi asociată cu efecte secundare (de exemplu, hiperkaliemie, deteriorarea funcției renale) și, eventual, crește mortalitatea (5).

acizi grasi omega-3

Se spune că acizii grași omega-3 (ulei de pește) au proprietăți antiinflamatorii. O meta-analiză Cochrane nu a putut arăta efecte pozitive în mod clar asupra funcției renale sau proteinuriei (4).

Terapia imunosupresoare

Rolul terapiei antiinflamatorii și imunosupresoare în glomerulonefrita IgA rămâne neclar (6). Studiile publicate sunt relativ mici, au un interval scurt de observare sau sunt concepute ca o analiză retrospectivă. La pacienții cu un curs stabil sau lent progresiv, trebuie efectuată mai întâi o reglare optimă a tensiunii arteriale și o blocare adecvată a RAAS înainte de a începe terapia imunosupresivă. Efectele posibile și efectele secundare ale terapiei imunosupresoare trebuie cântărite.

Glucocorticoizi

Terapia antiinflamatoare cu glucocorticoizi este recomandată la pacienții cu simptome active și cu evoluție progresivă a bolii. Aceasta include hematuria combinată fie cu o pierdere progresivă a ratei de filtrare glomerulară, cu proteinurie persistentă de mai mult de 1 g pe zi sub terapie antiproteinurică maximă utilizând blocajul RAAS timp de trei până la șase luni, sau combinată cu semne histomorfologice de activitate (de exemplu, modificări proliferative).

O analiză retrospectivă a marii cohorte europene VALIGA a arătat că glucocorticoizii au redus riscul de progresie independent de RFG și în proporție directă cu nivelul de proteinurie (7).

Într-o meta-analiză a nouă studii clinice cu un total de 536 pacienți cu proteinurie mai mare de 1 g pe zi, s-a demonstrat că terapia cu steroizi reduce semnificativ incidența evenimentelor renale (reducere cu 50% a GFR, dublarea creatininei, insuficiență renală în stadiul final) (A 8-a). Cu toate acestea, evenimentele adverse au apărut, de asemenea, semnificativ mai frecvent în grupul de tratament.

Studiul publicat recent STOP-IgAN, unul dintre cele mai mari studii clinice randomizate pentru tratamentul nefropatiei IgA, nu a arătat nicio îmbunătățire a evenimentelor renale prin terapia cu steroizi (9). Faza preliminară de șase luni a studiului a arătat că 30% dintre pacienți au prezentat o reducere a proteinuriei la 1 g pe zi (14). Cu toate acestea, pacienții cărora li s-a administrat și azatioprină prezintă un risc crescut de reacții adverse grave.

Micofenolat de mofetil

Rezultatele privind eficacitatea terapiei cu micofenolat mofetil (MMF) în nefropatia IgA sunt contradictorii. Într-un studiu publicat recent, dublu-orb, controlat cu placebo, privind utilizarea MMF în nefropatia IgA, nu a existat nicio diferență în brațele de tratament în ceea ce privește proteinuria (15).

Inhibitori ai calcineurinei

Ciclosporina A și tacrolimus au fost investigate în mici studii randomizate (16; 17). Utilizarea inhibitorilor de calcineurină nu este recomandată din cauza nefrotoxicității lor potențiale. De asemenea, a fost observat un risc ridicat de recurență.

Alte intervenții

Amigdalectomie

Puține observații prospective ale A. la populațiile asiatice au indicat un efect terapeutic pozitiv al amigdalectomiei în combinație cu terapia imunosupresoare. Cu toate acestea, există o lipsă de studii randomizate de mari dimensiuni, cu urmărire adecvată, iar transferabilitatea către caucazieni trebuie de asemenea privită în mod critic. În cohorta VALIGA, nu a putut fi detectată nicio corelație între amigdalectomie și funcția renală (18). Amigdalectomia nu este recomandată în prezent pentru nefropatia IgA la caucazieni.

Budesonida este un glucocorticoid cu o formulare enterică specială și eliberare în regiunea ileoceală (plăcile Peyer). Un studiu prospectiv asupra pacienților cu nefropatie IgA care au fost tratați cu 8 mg budesonidă pe zi a arătat o reducere a proteinuriei cu 23% și o îmbunătățire a funcției renale cu 6% (19). Rezultatele unui studiu multicentric prospectiv randomizat controlat cu placebo privind utilizarea budesonidei în nefropatia IgA (studiu NEFIGAN) sunt așteptate în curând.

Tratamentul glomerulonefritei IgA progresive rapide

Nu există studii randomizate privind tratamentul glomerulonefritei IgA progresive rapide. Rezultatele studiilor observaționale mai vechi sugerează că bolusii de steroizi intravenoși sau ciclofosfamida orală cu/fără plasmafereză pot avea o influență pozitivă asupra cursului atâta timp cât nu se pot detecta modificări fibrotice avansate în biopsia renală (20).

concluzie

concluzie pentru practică

Terapia cu steroizi nu mai poate fi recomandată fără rezerve, deoarece nu încetinește progresia insuficienței renale. Cu toate acestea, poate fi luată în considerare la pacienții cu boală progresivă rapidă și sindrom nefrotic.

Conflicte de interes

Participarea ca investigator la studiul Stop-IgAN finanțat de Ministerul Federal al Educației și Cercetării.

literatură

1 Cattran DC, Coppo R, Cook HT și colab.: Clasificarea Oxford a nefropatiei IgA: justificare, corelații clinicopatologice și clasificare. Rinichi Int 2009; 76: 534-545.

2 Berthoux F, Suzuki H, Thibaudin L și colab.: Autoanticorpii care vizează IgA1 cu deficit de galactoză se asociază cu progresia nefropatiei IgA. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1579-1587.

3 Harden PN, Geddes C, Rowe PA și colab.: Polimorfisme în gena enzimei de conversie a angiotensinei și progresia nefropatiei IgA. Lancet 1995; 345: 1540-1542.

4 Reid S, Cawthon PM, Craig JC și colab. Tratament neimunosupresor pentru nefropatia IgA. Cochrane Database Syst Rev 2011; Ediția 3: CD003962.

5 Investigatori ONTARGET, Yusuf S, Teo KK și colab.: Telmisartan, ramipril sau ambii la pacienții cu risc crescut de evenimente vasculare. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.

6 Vecchio M, Bonerba B, Palmer SC și colab.: Agenți imunosupresori pentru tratarea nefropatiei IgA. Cochrane Database Syst Rev 2015; Numărul 8: CD003965.

7 Tesar V, Troyanov S, Bellur S și colab.: Studiul VALIGA al Grupului de lucru pentru imunonefrologie ERA-EDTA. Corticosteroizii în nefropatia IgA: o analiză retrospectivă din studiul VALIGA. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 2248-2258.

8 Lv J, Xu D, Perkovic V și colab.: TESTARE Grup de studiu Terapia cu corticosteroizi în nefropatia IgA. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1108-1116.

9 Rauen T, Eitner F, Fitzner C și colab.: STOP-IgAN Investigators Intensive Supportive Care plus Immunosuppression in IgA Nefropathy. N Engl J Med 2015; 373: 2225-2236.

10 Pozzi C, Andrulli S, Del Vecchio L și colab.: Eficacitatea corticosteroizilor în nefropatia IgA: rezultatele pe termen lung ale unui studiu controlat randomizat. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 157-163.

11 Manno C, Torres DD, Rossini M și colab.: Studiu clinic controlat randomizat de corticosteroizi plus inhibitori ai ECA cu urmărire pe termen lung în nefropatia proteinurică IgA. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3694-3701.

12 Boli de rinichi - Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO): Ghidul de practică clinică KDIGO pentru glomerulonefrită: Capitolul 10: Nefropatia imunoglobulinei A. Kidney Int Suppl 2012; 2: 209-217.

13 Ballardie FW, Roberts IS: Studiu prospectiv controlat de prednisolonă și citotoxice în nefropatia IgA progresivă. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 142-148.

14 Pozzi C, Andrulli S, Pani A și colab.: Adăugarea azatioprinei la corticosteroizi nu aduce beneficii pacienților cu nefropatie IgA. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1783-1790.

15 Hogg RJ, Bay RC, Jennette JC și colab.: Studiu controlat randomizat al micofenolatului de mofetil la copii, adolescenți și adulți cu nefropatie IgA. La J Kidney Dis 2015; 66: 783-791.

16 Kim YC, Chin HJ, Koo HS și colab.: Tacrolimus scade albuminuria la pacienții cu nefropatie IgA și tensiune arterială normală: un studiu dublu-orb randomizat controlat al eficacității tacrolimusului asupra nefropatiei IgA. PLoS One 2013; 8: e71545.

17 Liu H1, Xu X, Fang Y și colab.: Compararea glucocorticoizilor singuri și în combinație cu ciclosporina a la pacienții cu nefropatie IgA: un studiu controlat randomizat prospectiv. Intern Med 2014; 53: 675-681.

18. Nefron 2016; 132: 15-24.

19 Smerud HK, Bárány P, Lindström K și colab.: Tratament nou pentru nefropatia IgA: budesonida enterică direcționată către regiunea ileocecală ameliorează proteinuria. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 3237-3242.

20 Tumlin JA, Lohavichan V, Hennigar R: Crescentic, proliferativ IgA nefropatie: răspuns clinic și histologic la metilprednisolon și ciclofosfamidă intravenoasă. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1321-1329.