Tratamentul piciorului diabetic infectat: o abordare multidisciplinară prin excelență - Revizuire
rezumat
Piciorul septic diabetic este o patologie frecventă și multifactorială, a cărei gestionare necesită o colaborare multidisciplinară. De la prevenirea complicațiilor până la tratamentul lor, sunt implicate mai multe specialități. Modelele de management realizate de cercuri de monitorizare specializate au arătat o scădere semnificativă a ratelor de amputare. Obiectivul acestui articol este de a revizui beneficiile acestei colaborări în prevenirea și tratamentul infecției piciorului diabetic.
Boală multifactorială și sistemică
Diabetul afectează aproximativ 250.000 de pacienți din Elveția. 1 Afectarea secundară micro și macrovasculară o face o patologie multi-organică. Una dintre complicații este piciorul diabetic 2. Riscul de ulcerație și infecție este legat de polineuropatie, 1,3,4 hipertensiune plantară, 1,4,5 boală arterială, 1 deformare osoasă neuropatică 5,6 și afectarea imunității celulare la hiperglicemie. 7 Tratamentul piciorului diabetic generează 25% din costurile totale 2 legate de diabet. 1 Aceste implicații asupra costurilor de sănătate au sporit atenția acordată acestora, iar structurile de îngrijire multidisciplinară se multiplică. 8 Managementul este împărțit în cercuri de monitorizare și este multidisciplinar prin excelență. 9 Primul cerc reprezintă portarii sistemului: medicul generalist, internistul, diabetologul și podiatul. Specialiștii de referință în cazul apariției complicațiilor reprezintă următorul cerc: specialistul în boli infecțioase, chirurgul ortoped, angiologul, chirurgul vascular, chirurgul plastic, protetistul și nutriționistul sunt principalii actori.
Patogenia infecției
Patogenia urmează în general patru etape. Pentru fiecare dintre aceștia, pacientul recurge la specialiști, care pot, prin intervenția lor, să limiteze dezvoltarea procesului infecțios (Figura 1); Boala perforantă plantară este arhetipul:
microtraumatismele de origine mecanică sau pe zonele de hipertensiune trec neobservate sau sunt neglijate din cauza absenței durerii, în urma neuropatiei senzoriale. Arteriopatia compromite vindecarea. Neuropatia reduce răspunsul inflamator 5 și contribuie la deformarea arhitecturii piciorului; 5,10,11
se dezvoltă calusuri, vezicule și ulcere 8;
aceste leziuni sunt poarta către infecție. Hiperglicemia interferează cu funcția neutrofilelor, 7,8 și arteriopatia interferează cu administrarea de antibiotice la leziune. Datorită hiperkeratozei plantare dure, infecția se răspândește în spațiul intermetatarsian unde rezistența țesuturilor este mai mică;
în cazul unei evoluții nefavorabile, infecția poate perfora partea din spate a piciorului (perforație proastă: figura 2), ajunge la os (osteomielită), se răspândește în țesuturi (dermo-hipodermită), apoi se infiltrează în sistemul vascular (bacteremie) și răspândire (endocardită, infecție implantară, spondilodiscită).
Evaluări preventive preliminare
Controlul vascular
Control ortopedic
Majoritatea, dacă nu toate, ulcerațiile neuropatice sunt legate de zonele dominante 13 rezultate din modificările arhitecturale ale piciorului. Vom căuta să determinăm tipul de deformare, să o compensăm cu suporturi sau încălțăminte special adaptate sau să o corectăm chirurgical. Ghearele simple ale degetelor legate de neuropatia motorie a musculaturii intrinseci generează suprapresiuni sub capetele metatarsiene; presiunea plantară poate fi crescută acolo cu un factor de 10. Artropatia lui Charcot induce o caricatură a deformărilor osoase și riscul este întregul schelet al piciorului. Amploarea și profunzimea unei infecții sunt evaluate pentru a determina rapid dacă terapia cu antibiotice trebuie combinată cu debridarea chirurgicală. Prin urmare, evaluarea ortopedică se bazează pe un examen clinic detaliat al deformărilor statice (osoase), funcționale (musculotendinoase) și evaluează amploarea și profunzimea infecției. Se bazează pe o evaluare radiologică standard a piciorului. Imagistica suplimentară prin scanare CT sau RMN este rareori necesară.
Microbiologie: contribuția specialistului în boli infecțioase
Infecția trebuie sugerată pe baza semnelor clinice. Laboratorul de sânge are o utilizare limitată în stabilirea diagnosticului. Frotiul superficial al ulcerelor poate duce la tratamente antibiotice inutile, aceste răni fiind colonizate de mai mulți germeni adesea nepatogeni. 3 Specimenele valide sunt frotiu de puroi, frotiu de abces, biopsie osoasă și hemoculturi. Sensibilitatea biopsiei este mai mare decât cea a frotiurilor3 și este crescută în cazul pozitivității mai multor examinări ale aceluiași germen. 4 Deoarece dovezile germenilor sunt inconstante, antibioticoterapia empirică este adesea necesară. Utilizarea unui specialist în boli infecțioase este de dorit în cazul dezvoltării nefavorabile după primele 48 de ore de tratament.