Tratamentul trombozei; Tromboza (ven; s); Boli; Interniști pe net

Tromboza venoasă profundă este întotdeauna o urgență, astfel încât tratamentul trebuie început imediat (!) După ce tromboza a fost asigurată. La urma urmei, terapia este capabilă să dizolve cheagul complet sau cel puțin într-o măsură considerabilă în primele cinci zile de la apariția unei tromboze. Cu cât este tratată mai devreme o tromboză, cu atât sunt mai mari șansele de tratament.

Scopul tratamentului este de a opri procesul de tromboză, de a preveni embolia pulmonară și, în cazuri individuale, de a restabili fluxul sanguin blocat. Cheagurile de sânge pot fi dizolvate prin medicație (tromboliză) sau îndepărtate prin metode chirurgicale (trombectomie). Cu toate acestea, o operație este justificabilă numai dacă o vena femurală sau pelviană mare este închisă, dar este un succes - dacă este deloc! - Posibil doar în faza incipientă și de obicei limitat (a se vedea, de asemenea, mai jos, sub "Trombectomie"). Cu excepția cazurilor rare, tratamentul trombozei cu medicamente moderne (tromboliză) este prima alegere în zilele noastre!

Ca prim pas după confirmarea diagnosticului, trebuie luate măsuri imediate pentru a preveni progresia trombozei. Aceasta include administrarea imediată de heparină, creșterea membrului afectat și, mai presus de toate, aplicarea unui bandaj de compresie.

Terapia prin compresie

Indiferent dacă pacientul prezintă o tromboflebită superficială sau o tromboză venoasă profundă, pacientului i se aplică un bandaj ferm de compresie, care ulterior sau după ce piciorul s-a umflat (după aproximativ 10 zile) cu o compresie adaptată de clasă II (presiune medie de 25 -30 mmHg) poate fi înlocuit. Presiunea generată din exterior este menită să prevină creșterea trombului și să accelereze fluxul sanguin venos încetinit către inimă. Un bun tratament de compresie ameliorează considerabil simptomele acute prin reducerea umflăturii, reduce riscul unei embolii pulmonare și promovează dizolvarea (liza) proprie a trombului de către organism. În continuare, purtarea pe termen lung a unui ciorap de compresie poate reduce semnificativ riscul de a dezvolta un sindrom post-trombotic.

Heparină

Administrarea substanțelor anticoagulante (anticoagulante) este o parte importantă a terapiei de bază pentru tromboză. Cel mai important preparat este heparina. În stadiul acut, fie este administrat în venă prin intermediul unui infusomat, fie - ca heparină cu greutate moleculară mică - injectat sub piele. Un tromb existent poate fi dizolvat doar într-o mică măsură de acest ingredient activ. Cu toate acestea, heparina previne lipirea anumitor componente sanguine și astfel contracarează formarea trombului și coagularea sângelui.

Din acest motiv, heparina se administrează temporar numai ca măsură de precauție, chiar și în situații cu risc crescut de tromboză (de exemplu, în faza acută după operații sau în timpul repausului prelungit la pat) pentru a preveni tromboza.

În cazul unei tromboze venoase acute, după câteva zile de la administrarea inițială a heparinei, se începe trecerea la un agent administrat pe cale orală, care inhibă și coagularea sângelui. Până acum câțiva ani, doar preparatul Marcumar era disponibil în acest scop, ceea ce necesită o anumită setare a unei valori de coagulare (Rapid sau INR). Se urmărește o setare Marcumar la o valoare rapidă de aproximativ 25% sau o valoare INR de 2,5. În acest scop, medicul trebuie să ia periodic o probă de sânge de la pacient pentru a determina din nou doza de medicament. Instruirea de auto-măsurare este, de asemenea, oferită pentru un număr de pacienți.

În urmă cu câțiva ani, un total de patru medicamente noi pe cale orală pentru tratamentul trombozei profunde au intrat pe piață, ceea ce a extins plăcut gama de terapii. Cu aceste preparate nu este nevoie de analize regulate de sânge! Două dintre aceste așa-numite DOAK (anticoagulante orale directe) pot fi administrate imediat după diagnostic, în timp ce celelalte două preparate sunt utilizate numai după o administrare inițială de heparină.

„Reducerea sângelui” (anticoagulare orală) ar trebui continuată întotdeauna pe o perioadă mai lungă de timp, pentru a promova descompunerea trombilor în venă și pentru a preveni în mod eficient apariția de noi tromboze. Durata terapiei depinde de cauza și amploarea trombozei, dar și de bolile suplimentare existente, de orice medicament suplimentar care ar putea fi necesar și de dezvoltarea trombului. Ca regulă generală durabilă pe durata anticoagulării:

Pentru o tromboză pură a venei inferioare a piciorului: trei luni
În cazul unei tromboze venoase până la coapsă cu o cauză identificabilă: șase luni
În cazul unei tromboze spontane a coapsei și a venei pelvine fără nici o cauză identificabilă: nouă până la doisprezece luni
Dacă a trecut și embolia pulmonară: până la douăsprezece luni
Cu tromboză recurentă și embolie pulmonară repetată: pe termen lung, dar cu controale angiologice regulate

Notă: Terapia cu heparină, Marcumar sau noile anticoagulante crește tendința de sângerare. Pentru cei afectați, acest lucru înseamnă că chiar și rănile minore pot duce la pierderi mai mari de sânge. Înainte de intervenția chirurgicală sau chiar înainte de intervențiile dentare, pacienții trebuie să își informeze întotdeauna medicul despre tratamentul cu medicamente anticoagulante.

Tromboliza

Tromboliza poate fi utilizată pentru a încerca dizolvarea unui cheag de sânge existent. Tromboliza este preferată pentru tromboza venoasă extinsă cu umflare severă și embolie pulmonară masivă. Așa-numitele trombolitice (substanțe care dizolvă cheagurile, de exemplu urokinază, streptokinază, rtPA) sunt administrate prin perfuzie continuă. O astfel de terapie se efectuează timp de 24 de ore până la trei sau patru zile. Cu toate acestea, deoarece este asociat cu un risc semnificativ crescut de sângerare severă, este utilizat numai în cazuri foarte rare de tromboză venoasă. Pe măsură ce durata trombolizei crește, crește și riscul sângerărilor incontrolabile, în special a hemoragiei cerebrale. Din acest motiv, pacienții cu vârsta peste 55 de ani nu mai trebuie tratați cu liză.

Succesul acestui tratament depinde esențial de vârsta cheagului de sânge: cu cât este mai în vârstă, cu atât sunt mai mici șansele dizolvării trombului. Cea mai bună șansă pentru o recanalizare completă a ocluziei este în primele cinci zile după apariția unei tromboze. Probabilitatea eliminării unei vene blocate este mai mare cu tromboliza decât cu terapia cu heparină, pe de altă parte, riscul și efectele secundare ale trombolizei sunt mult mai pronunțate.

Trombectomie

Cu această metodă, un cheag de sânge este îndepărtat chirurgical din vasul afectat pentru pacientul sub anestezie. Această metodă este utilizată în special în cazul trombozei extinse a picioarelor până la maximum cinci zile după evenimentul acut (altfel trombul a crescut deja ușor pe peretele venei) pentru a preveni cel puțin un sindrom post-trombotic sever. O operație care a avut loc este întotdeauna urmată de terapia cu heparină și terapia de compresie suplimentară pentru piciorul afectat (foarte rar brațul). Durata anticoagulării este similară cu cea a unei forme de terapie pur conservatoare.

Există în esență patru tehnici chirurgicale diferite disponibile:

Metodele chirurgicale menționate au succes în multe cazuri, astfel încât cheagurile de sânge pot fi eliminate cu ele. Trebuie subliniat, însă, că aceste tipuri de intervenții chirurgicale implică riscuri semnificative și, prin urmare, sunt rezervate pentru cazuri speciale. Deci nu fac parte din tratamentul standard! De exemplu, există riscul ca pereții navei să fie răniți. În plus, cheagurile de sânge se pot desprinde și pot duce la o embolie. În plus, pot apărea leziuni ale nervilor și, nu în ultimul rând, există întotdeauna un risc latent de ocluzie a venelor.
Chiar și cu o procedură chirurgicală, este desigur întotdeauna necesitatea unei subțiri ulterioare mai lungi a sângelui (anticoagulare).

În comparație cu tromboza venoasă profundă, embolia pulmonară este foarte rară în tromboflebita superficială, cu excepția cazului în care inflamația vasului venos (flebita) progresează în sus și ajunge la sistemul venos profund prin venele de conectare. Din acest motiv, inflamațiile vaselor venoase (flebita) din venele superficiale mai mari sunt tratate în zilele noastre timp de câteva săptămâni cu subțierea sângelui folosind DOAK (anticoagulante orale directe). Dacă flebita este destul de dureroasă, medicamentele antiinflamatorii (dar numai pentru câteva zile!) Pot fi de ajutor.

Expert: Sfaturi și elaborări științifice: Dr. Gerhart Tepohl, München

Literatură:
Diagnostic rațional și terapie în medicina internă în 2 foldere; Meyer, J. și colab. (Ed.); Elsevier 5/2017