Tratarea; infarct miocardic acut în 2007 - Swiss Medical Review
rezumat
În infarctul miocardic acut, prioritățile imediate sunt: 1) capacitatea de a produce un șoc electric atunci când este necesar și 2) de a începe terapia de reperfuzie foarte repede. În timpul fazei spitalicești, vom folosi agenți antiplachetari pentru toți, beta-blocante dacă hemodinamica este compensată și inhibitori ai enzimei de conversie în caz de insuficiență cardiacă. La externarea din spital, pe lângă instrucțiunile privind oprirea fumatului, se va continua pe termen lung o dietă echilibrată, exerciții fizice regulate, statine și tratament antiagregant. Inhibitorii ECA sunt indicați în special în hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă sau fracțiune de ejecție LV de 40%; beta-blocante pentru angina pectorală sau insuficiență cardiacă cronică.
Logistică
Re-perfuzie
Diferitele opțiuni de management au fost recent revizuite de Societatea Europeană de Cardiologie în recomandările sale (figura 2). 7 Acestea țin cont de constrângerile logistice ale fiecărei țări. În Elveția, pe baza elementelor deja menționate, așa-numita angioplastie „primară” a avut în mod clar prioritate față de tromboliză. 4 Dintre cele 64 de spitale care au participat la registrul AMIS în 2005, 74% dintre pacienții cu ischemie transmurală sau bloc de ramură stângă la internarea în spital au fost tratați cu angioplastie primară, comparativ cu doar 6% cu tromboliză. Douăzeci la sută dintre pacienți au trecut fără terapie de reperfuzie, cel mai adesea din cauza unei sosiri considerate prea târziu pentru a justifica reperfuzia.
Tratamentul spitalicesc
Acid acetilsalicilic
Dacă aspirina nu a fost administrată în perioada pre-spitalicească, ceea ce este adesea cazul astăzi, trebuie administrată la internarea în spital. Studiul ISIS-II 8 a demonstrat, în urmă cu optsprezece ani, că aspirina a avut un impact major asupra mortalității spitalicești la 35 de zile. Acum face parte din tratamentul oricărui pacient coronarian acut, iar raportul cost/eficacitate este practic de neegalat. Clopidogrelul este, de asemenea, parte a tratamentului pentru marea majoritate a pacienților. Studiile COMMIT 9 și CLARITY 10 au documentat beneficiile pe termen scurt ale infarctului acut. Mai mult, într-un moment în care majoritatea pacienților tratați prin reperfuzie mecanică pentru infarct miocardic acut primesc un stent, clopidogrelul este indicat și din acest motiv. Cel mai adesea, se va alege o doză de încărcare de 300-600 mg po, urmată de o doză de întreținere de 75 mg/zi (posibil 150 mg/zi pentru pacienții de peste 100 kg sau suspectați de rezistență la tienopiridine).).
Heparină
Heparina se administrează întotdeauna înainte și în timpul angioplastiei. În timpul tratamentului cu trombolitice, locul său este mai puțin stabilit, dar studiul EXTRACT 11 a arătat recent că nouă zile de heparină cu greutate moleculară mică au dat rezultate mai bune decât heparina nefracționată. Atunci când există o akinezie anterioară foarte extinsă, a fortiori în prezența unui tromb intracavitar, a unui accident embolic sau a fibrilației atriale, este indicată o anticoagulare pe termen lung și, prin urmare, vom prelua heparina cu anticoagulante orale. Acest lucru poate duce la decizii dificile, care vor trebui individualizate de la caz la caz, atunci când există o indicație paralelă pentru aspirină și clopidogrel după plasarea unui stent. Combinația triplă aspirină/clopidogrel și AVK (antivitamină K) nu este lipsită de riscuri hemoragice.
Beta-blocante
Beta-blocantele sunt indicate în mod normal la internare pentru majoritatea pacienților. Cu toate acestea, o excepție importantă a fost recent documentată. Aceștia sunt pacienți cu insuficiență cardiacă acută, moderată sau severă. Într-adevăr, studiul COMMIT 12 a demonstrat în mod clar un risc crescut de șoc cardiogen și insuficiență hemodinamică fatală în timpul administrării sistematice a beta-blocantelor, anulând astfel beneficiul obținut prin reducerea riscului de reinfarctare sau aritmie ventriculară majoră. În practică, se va aminti deci că beta-blocantele sunt contraindicate în faza acută a infarctului atunci când există insuficiență cardiacă severă sau chiar moderată. Efectele benefice ale inhibitorilor ECA sunt deosebit de bine documentate de mai multe studii dacă există o insuficiență cardiacă clinică, o scădere marcată a fracției de ejecție a ventriculului stâng la 35-40% sau tensiune arterială crescută. În aceste situații, un început precoce al tratamentului în primele 24-48 de ore este cu siguranță justificat. 13