Trauma de; Umărul vârstnicului - Revista medicală elvețiană
rezumat
Leziunile la umăr la vârstnici pot afecta osul și țesutul moale. Cele mai frecvente leziuni sunt fracturile humerusului proximal și rupturile manșetei rotatorilor. Ele sunt adesea sursa unei dizabilități funcționale semnificative care duce la pierderea independenței. Aceste leziuni pun chirurgul ortoped în fața deciziilor dificile de tratament. Este important să se ia în considerare tipul leziunilor, precum și profilul pacientului: vârsta, starea mentală, nivelul de disconfort și dificultatea tratamentului ortopedic sau chirurgical. Calitatea oaselor (osteoporoză), precum și calitatea țesuturilor moi (leziuni degenerative ale țesuturilor cu vârsta) pot compromite rezultatele intervenției chirurgicale. Alegerea unui tratament optim poate fi o sursă de discrepanță: opțiune conservatoare sau chirurgicală. Se recomandă insistent imobilizarea pe termen scurt, în scopuri pur analgezice, urmată de reabilitarea individualizată.
Introducere
Leziunile vârstnice ale umărului pot implica os și/sau țesuturi moi. Ele sunt sursa unei disfuncții semnificative și adesea a unei pierderi de independență pentru pacient. Prin urmare, chirurgul ortoped se confruntă cu decizii terapeutice dificile, deoarece sechelele funcționale și dureroase pot depinde de tratamentul ales. Astfel, chirurgul trebuie să se integreze în decizia sa:
1. vârsta fiziologică;
2. starea mentală a pacientului (în special faptul de a putea participa activ la deciziile de tratament și de a urma prescripțiile);
3. nivelul de disconfort;
4. așteptările și nevoile funcționale ale pacientului;
5. existența comorbidităților;
6. dificultățile tehnice ale tratamentului în sine și posibilele sale consecințe pentru os și țesuturi moi.
Memento-uri anatomice
Din punct de vedere anatomic, umărul include elementele scheletice, articulațiile și țesuturile moi înconjurătoare. Oasele sunt: clavicula și scapula (scapula) la care se unește humerusul pentru a forma centura capsulară. Cele cinci articulații ale umărului sunt: articulația glenohumerală, acromioclaviculară, sternoclaviculară, scapulotoracică și subacromială.
Țesuturile moi ale umărului includ mușchii manșetei rotatorilor (formați din mușchii subscapulari, supraspinatus, infraspinatus și teres minori), mușchiul deltoid, capul lung al bicepsului și stabilizatorii scapulei (romboizi, elevator al scapula, trapez). Spre deosebire de articulația șoldului care este foarte congruentă, articulația umărului este un cap sferic sprijinit pe un glenoid plat. Prin urmare, mușchii manșetei rotatorilor stabilizează această articulație glenohumerală.
Umărul determină poziția mâinii în spațiu și protejează cutia toracică de șocuri. Asigură un dublu rol mecanic și structural. Rolul umărului este decisiv pentru poziționarea mâinii și pentru executarea gesturilor fine. Puterea și puterea sunt asigurate de musculatura extrinsecă (deltoid, pectoral, latissimus dorsi și serratus anterior). Musculatura manșetei permite mișcări fine și precizie.
Evaluarea radiologică
După traumatismul umărului, ar trebui obținute trei raze X standard simple, cunoscute sub numele de „seria traumatică” 1. Aceasta este o vedere anteroposterior strictă, perpendiculară pe planul scapulei, o vedere axilară și o vedere laterală sau de profil a lui Lamy. Scannerul CT este cea mai precisă metodă de evaluare a fracturilor proximale humerale. Pentru a evalua țesuturile moi ale umărului, în special manșeta rotatorului, este posibil să se combine ultrasunete, artrografie și RMN.
Diferitele leziuni ale umărului
Traumatism articular
Luxația este o pierdere completă a contactului dintre capul humeral și glenoid. În timp ce luxațiile primare ale umărului sunt frecvente la persoanele în vârstă, luxația recurentă este rareori o problemă, spre deosebire de ceea ce se observă la tineri. Cu toate acestea, luxațiile umărului la vârstnici sunt adesea asociate cu leziuni ale manșetei rotatorilor, precum și cu leziuni neurovasculare. 2.3 Dislocările umărului pot fi nerecunoscute la persoanele în vârstă 4,5, deoarece uneori trauma este considerată greșit nesemnificativă și nu necesită sfatul medicului. Mai mult de 90% din luxații sunt anterioare, adesea legate la vârstnici de o simplă cădere pe mână producând o răpire puternică cu rotație externă și expulzarea capului humeral din articulație.
Asocierea unei rupturi a manșetei rotatorilor cu o luxație a umărului este favorizată de degenerarea musculară și tendinoasă a diferitelor elemente ale manșetei. 6 Ruptura manșetei asociată cu luxația glenohumerală este mult mai frecventă la vârstnici, iar leziunea manșetei este, de asemenea, mai extinsă. Combinația dintre incapacitatea de a ridica în mod activ brațul și slăbiciunea în rotația externă este foarte sugestivă pentru o ruptură masivă a manșetei rotatorilor. În aceste cazuri, o ecografie poate confirma diagnosticul de ruptură a tendonului. Dacă nu se are în vedere repararea chirurgicală, nu este necesar să se efectueze RMN cuplat cu artrografie. Aceste examinări sunt utile în special pentru a specifica importanța rupturii sau degenerescenței musculotendinoase, informații necesare pentru a evalua reparabilitatea leziunii. Riscul de afectare a nervilor (nervul axilar, dar și plexul brahial) este frecvent în timpul luxațiilor la vârstnici. 7 Afectarea vasculară (artera sau vena axilară) este, de asemenea, mult mai frecventă din cauza implicării aterosclerotice.