Traumatism cerebral traumatic (TBI); Societatea germană pentru chirurgia traumei

definiție

O leziune traumatică a creierului (TBI) este orice leziune a craniului (cu sau fără fractură) care este asociată cu deteriorarea creierului. TBI apare de obicei în legătură cu un traumatism multiplu. Cu toate acestea, din moment ce chiar și leziunile minore pot provoca hemoragii cerebrale sau umflături și simptomele uneori durează zile să apară, un TBI trebuie întotdeauna examinat cu atenție imediat după accident.

pentru

Celulele creierului sunt cele mai sensibile dintre toate celulele corpului la lipsa de oxigen. Sângerarea sau umflarea cavității craniene poate declanșa lipsa de oxigen, întrucât într-un astfel de caz nu poate ajunge suficient sânge proaspăt în celule. Din acest motiv, tratamentul în timp util este foarte important pentru un prognostic bun pentru pacient.

Leziunile traumatice ale creierului sunt clasificate după diferite criterii. La început, se face o distincție aproximativă între un SHT deschis și un SHT acoperit. Se vorbește despre un TBI deschis atunci când scalpul, oasele craniene și meningele dure (= dura mater) sunt rănite și, prin urmare, creierul este „deschis”. În caz contrar, există un SHT acoperit. Incluziunile de aer din creier (adesea vizibile numai în tomograma computerizată craniană) indică, de asemenea, un TBI deschis, de ex. B. fractura longitudinală a osului temporal (baza craniului până la canalul urechii).

Din punct de vedere clinic, TBI-ului i se atribuie un anumit grad în funcție de gravitatea leziunii, care, în același timp, spune ceva despre prognosticul TBI.

Pe de o parte, starea de conștiință a pacientului, care a fost inițial determinată (= imediat după accident), este utilizată pentru a evalua severitatea TBI și a fost clasificată utilizând scala Glasgow Coma (= GCS). GSC este o scară recunoscută la nivel internațional pentru evaluarea stării de conștiință, cu puncte acordate pentru deschiderea ochilor pacientului, comunicarea verbală și mișcarea motorie. Cu o conștiință completă, adică nerestricționată, se atinge numărul maxim de puncte de 15 puncte. Criteriile exacte pentru acordarea punctelor pot fi găsite în următorul tabel:

Glasgow Coma Scale (= GCS)

În funcție de starea inițială de conștiință, SHT este acum clasificat în funcție de GCS după cum urmează:

  • SHT ușor: 13-15 puncte
  • SHT mijlociu: 9-12 puncte
  • SHT sever: 3-8 puncte

Cauze tipice

Leziunile traumatice ale creierului apar în principal în legătură cu accidente de circulație grave (50%), căderi (20%) și lupte. Cu toate acestea, nu de puține ori, convulsiile epileptice, sincopa (= scurtă pierdere a cunoștinței datorită, de exemplu, colapsului circulator, aritmiei cardiace) sau abuzului de alcool sau droguri pot fi, de asemenea, cauza TBI.

Simptome

Gravitatea simptomelor este de obicei legată de severitatea traumatismului cerebral traumatic și se reflectă în rezultatele de mai sus ale Glasgow Coma Scales. Cele mai frecvente simptome suplimentare includ:

  • o durere de cap
  • Greață/vărsături
  • ameţeală
  • Somnolenţă
  • confuzie
  • Dureri de gât
  • Tulburări vizuale (adesea: vedere dublă)
  • Hipersensibilitate la lumină și sunet
  • Amnezie (= decalaj de memorie în ceea ce privește cursul accidentului și/sau evenimentele dinaintea și/sau după)
  • Convulsii
  • Tulburări de somn (de obicei necesitatea crescută de somn)
  • Conștiență afectată (posibil comă)

Diagnostic

Domeniul de aplicare al diagnosticului depinde în esență de evaluarea neurologică inițială conform GCS. În orice caz, cu toate acestea, trebuie subliniate următoarele puncte:

  • Istoricul pacientului: (dacă pacientul poate fi contactat, altfel de martori și/sau rude)
    • Cursul accidentului: amnezie (= afectarea memoriei), mecanismul și gravitatea accidentului
    • Simptome: cefalee, dureri de gât, greață, vărsături, amețeli, tulburări vizuale, convulsii
    • Simptome: agravare (= progresie) sau scădere
    • Luarea unui medicament pentru subțierea sângelui (= anticoagulare orală) sau tulburare de coagulare cunoscută
  • Examinare fizică:
    • Starea neurologică (abilități motorii, sensibilitate, reflexe, limbaj, ochi, cogniție) cu ajutorul Scalei Glasgow Coma
    • Detectarea leziunilor însoțitoare

Pacienții cu un GCS de 13 puncte sau mai puțin trebuie examinați imediat folosind tomografie computerizată craniană (= CCT, CT craniană). Este important să obțineți o reprezentare a coloanei cervicale superioare.

Pentru pacienții cu GCS între 14 și 15 puncte, decizia de a efectua CCT depinde de o serie de alți factori de risc, cum ar fi B. Vârsta sau utilizarea medicamentelor anticoagulante. Determinarea unei valori sanguine (S-100b) poate fi foarte utilă, deoarece dacă nu se atinge o valoare limită, probabilitatea unei leziuni cerebrale poate fi clasificată ca fiind foarte scăzută.

O serie de teste suplimentare sunt necesare pentru pacienții cu un GCS mai mic de 13 puncte:

  • Imagistica:
  • CT cranian (= tomografie computerizată craniană, CCT)
  • Metoda standard pentru vizualizarea hemoragiei cerebrale și a contuziilor
  • Imagine CT a coloanei cervicale (folosind reconstrucție)

Important aici: Mulți pacienți cu TBI severă au leziuni ale coloanei cervicale. Prin urmare, o leziune instabilă a coloanei vertebrale trebuie presupusă întotdeauna la un pacient inconștient până la dovezi radiologice contrare, iar coloana cervicală trebuie ținută nemișcată cu un guler de imobilizare.

  • Test de sange:
  • în special numărul de sânge (numărul de trombocite, hemoglobină) și parametrii de coagulare
  • cu TBI sever și traume multiple: zahăr din sânge, electroliți, valori hepatice și renale, gaze din sânge (arteriale), serologie a grupelor de sânge
  • Alcoolemia

În cazuri individuale, poate fi necesară o clarificare suplimentară prin intermediul unui RMN al craniului, EEG (= măsurarea undelor creierului), neurosonografie (= pentru a arăta leziuni vasculare în afara osului craniului), neurofiziologie, ORL, oftalmologie și/sau operație maxilară.

Un RMN al craniului (= tomografie prin rezonanță magnetică) este utilizat în principal pentru a determina deteriorarea proceselor celulelor nervoase și a trunchiului cerebral, precum și pentru a detecta fistulele LCR (= deschiderea spațiilor LCR către exterior; mai ales în zona nasului cu fracturi de bază ale craniului).

tratament

Tratamentul unei leziuni cerebrale traumatice se bazează în principal pe constatările clinico-neurologice actuale și pe orice imagistică. Mai ales în faza incipientă după un accident, starea neurologică a pacientului trebuie reevaluată în mod repetat prin examinări clinice pentru a putea adapta terapia în mod corespunzător, dacă este necesar. Severitatea TBI este mai puțin importantă pentru îngrijirea pacientului.

Scopul tratamentului este de a limita gradul de afectare a creierului și de a oferi celulelor deteriorate funcțional, dar nu distruse, creierului condiții optime pentru regenerarea funcțională. Îngrijirea începe la locul accidentului și continuă în spital, prin care leziunile care necesită intervenție chirurgicală ar trebui tratate devreme.

SHT ușor:
Pentru TBI ușoară, tratamentul poate fi adesea efectuat în ambulatoriu. Cu toate acestea, înainte de externare, pacientul și o persoană însoțitoare trebuie să fie informați cu privire la necesitatea de a reveni la clinică în caz de scădere a nivelului de conștiență și apariția unor noi simptome (greață și vărsături) sau dacă simptomele se agravează.
Este necesară o monitorizare intensivă (cu controale regulate ale stării de conștiință și a abilităților motorii pupilare) timp de 24 de ore la pacienții cu următorii factori de risc, chiar și cu TBI ușoară:

  • Vârsta> 60 de ani
  • Luați medicamente pentru diluarea sângelui (= anticoagulare orală), de ex. B. Aspirina, Plavix, Marcumar
  • Tulburări de coagulare
  • Leziuni sub influența alcoolului sau a drogurilor
  • CG 13-14
  • Convulsii epileptice legate de traumatism
  • Deficite de mișcare sau sensibilitate legate de traumă
  • Fractura craniului
  • Vânătaie în orificiul ocular
  • Fistula LCR (= deschiderea spațiilor LCR către exterior, mai ales în zona nasului în cazul fracturilor bazei craniului)
  • Deficiențe de vedere sau de auz după traumatism
  • Hematimpan (= acumularea de sânge în urechea medie)
  • demenţă

În cazul TBI ușor, spitalizarea este de obicei necesară doar pentru a clarifica și trata cauza accidentului (de exemplu, convulsii epileptice, sincopă, alcoolism).

Pacienții cu TBI ușoară au nevoie în cea mai mare parte de repaus la pat timp de 2 până la 3 zile. Simptomele se diminuează de obicei spontan. Până atunci, durerile de cap, greața și amețelile sunt tratate simptomatic.

TBI mediu până la sever:
Leziunile traumatice cerebrale mai severe necesită adesea primul ajutor complet la locul accidentului. Asigurarea funcțiilor vitale (respirație și circulație) este cea mai importantă măsură inițial. O îngrijire suplimentară ar trebui să aibă loc apoi într-un centru specializat de traume, deoarece poate fi necesară ameliorarea chirurgicală a sângerării la nivelul craniului.

Urmare

Tratamentul suplimentar depinde în primul rând de tulburările neurologice rămase și de perspectivele de recuperare. Următoarele aspecte stau la baza:

  • Reevaluarea regulată a stării neurologice
  • Controlul simptomelor
  • Odihnește-te până când nu prezintă simptome (atât fizice, cât și cognitive)
  • Tratament multimodal:
    • Medicament
    • fizioterapie
    • Fizioterapie
    • Tehnici de relaxare

Reabilitarea este posibilă și după un TBI mai sever. Reabilitarea precoce neurologico-neurochirurgicală (faza B) oferă atât îngrijire medicală acută, cât și îngrijire medicală internă pentru pacienții cu cele mai severe deficiențe și chiar afectarea conștiinței. În consecință, trebuie asigurată îngrijirea medicală intensivă.

Pacienții cu tulburări funcționale minore sau cu reabilitare de fază B reușită care nu necesită monitorizare medicală continuă pot fi tratați într-o unitate pentru mobilizare timpurie sau reabilitare neurologică-neurochirurgicală post-primară (faza C). Îngrijirea ulterioară depinde de gravitatea deficitelor rămase.

Posibile complicații

Complicațiile temute sunt în principal presiunea intracraniană crescută și hematoamele din țesutul cerebral. Ambele pot provoca compresii care ciupesc țesutul cerebral sănătos. Într-un astfel de caz, este necesară scăderea presiunii intracraniene cu medicamente sau pentru ameliorarea hematomului sau a presiunii intracraniene cu un șunt (= conexiune artificială a interiorului craniului cu lumea exterioară).

Alte posibile complicații:

  • sângerări intracraniene
  • Fistula LCR (= deschiderea spațiilor LCR către exterior, mai ales în zona nasului în cazul fracturilor bazei craniului)
  • Infecție TBI deschisă (meningită care implică creierul și/sau abcesul creierului, adică acumularea de puroi în creier)
  • epilepsie
  • Ineficiența creierului
  • Sindrom cronic post-traumatic (= dureri de gât și cefalee cu o durată mai mare de 3 până la 6 luni, cu eventuale afecțiuni vegetative însoțitoare, cum ar fi greață și amețeli)
  • Eșecul funcțiilor creierului (= decerebrare)
  • Stare vegetativă (= sindrom apallic)

prognoză

În faza incipientă după TBI, este dificil chiar și pentru un specialist să estimeze prognosticul unui pacient. Cu toate acestea, următoarele criterii sunt considerate utile:

  • Vârsta pacientului
  • valoarea inițială Glasgow Coma Scale (valoare GCS)
  • Durata inconștientului
  • Localizarea leziunilor cerebrale
  • tulburări neurologice
  • creșterea presiunii intracraniene
  • valoarea inițială S-100b