tremur

Sindroamele tremurului sunt diverse și afectează grav persoanele afectate. O anamneză atentă și examinări clinice detaliate indică de obicei calea spre diagnostic și terapie adecvată.
De Irene Mlekusch

„Persoanele în vârstă, în special, cred adesea că este normal să tremure la vârsta lor”, relatează prof. Univ. Christoph Scherfler din experiența sa la ambulatoriul Parkinson de la Clinica Universității Neurologice din Innsbruck Procentul tuturor persoanelor în vârstă de peste 70 de ani prezintă tremor care se dovedește în cele din urmă a fi un tremur esențial. Problema diagnosticului este faptul că pacienții, de obicei, nu se prezintă la medic decât după ani de la apariția tremurului. și anume când tremurul este împiedicat în lucrurile de zi cu zi.

Tremurul este una dintre cele mai frecvente tulburări de mișcare, chiar dacă cauzele sunt foarte complexe. Prin definiție, un tremor este înțeles ca fiind o mișcare involuntară, ritmică, oscilantă a uneia sau mai multor secțiuni ale corpului care este cauzată de contracția grupurilor musculare antagoniste. „Tremurul fiziologic este un simptom inevitabil însoțitor al fiecărei activități musculare”, spune Univ. Prof. Walter Pirker de la Clinica Universitară de Neurologie din Viena și-a exprimat îngrijorarea. Cursul tremurului natural arată de obicei două vârfuri de frecvență, dintre care unul poate fi atribuit periferiei, în timp ce celălalt vorbește pentru o origine centrală. Pentru a distinge acest tremur fiziologic, care poate fi intensificat în anumite condiții (frig, frică), de forme patologice de tremur, este necesară o caracterizare atentă a fiecărui caz individual. „La evaluarea tremurului de odihnă, este crucial ca secțiunea corpului examinată să fie complet relaxată și susținută împotriva gravitației”, a spus Pirker. Deoarece acest lucru nu funcționează adesea în timp ce stă, el recomandă examinarea pacientului în timp ce stă culcat.

O activare cognitivă sau activarea altor părți ale corpului duce la o intensificare a tremurului de odihnă la pacientul complet relaxat. În contrast, cu diferitele forme de tremor de acțiune, regiunea corpului afectat este expusă la stres. În tremurul postural, care are loc în timpul activității tonice împotriva gravitației, o încercare de a ține brațele cu brațe pronate duce la o intensificare a tremurului. Pentru a investiga tremurul mișcării, Pirker sfătuiește, pe de o parte, să utilizeze mișcări simple, nevizate (alternarea flexiei mâinii și extensia) sau mișcări vizate (experiment deget-nas sau întinderea după un pahar). La clinica universitară din Innsbruck, pacienții cu tremurături extrem de neclare sunt filmați în calm și provocare. Acest lucru oferă medicului diagnosticul posibilitatea de a analiza calm și de a atribui din nou tremurul.

Scherfler descrie cursul ulterior de diagnostic al anchetei tremurului după cum urmează: „După examenul clinic, un EMG poate furniza informații suplimentare cu privire la forma tremurului. Un test cuprinzător de laborator poate fi la fel de util. ”Accentul principal ar trebui să fie pe parametrii hepatici, valorile rinichilor și funcția tiroidiană. Pe de altă parte, testele de chimie a sângelui pot dezvălui, de asemenea, dovezi de deraiere metabolică, hipoglicemie, paraproteinemie, hiperparatiroidism, hiperfuncție adrenocorticală sau intoxicație (cupru, azbest, mercur, plumb sau alcool). „Mai ales la pacienții adolescenți, este important să ne gândim la posibilul abuz de droguri”, avertizează specialistul.

Pentru a exclude alte forme simptomatice ale tremurului, cum ar fi tremurul cerebelos și tremurul Holmes, sau în cazul unor constatări clinice neclare, experții consideră că utilizarea imaginii structurale este cea mai importantă. „Metodele imagistice nu sunt absolut necesare pentru a diagnostica boala Parkinson”, spune Pirker. „Cu toate acestea, scanarea RMN și CT sunt utile pentru a înregistra orice comorbidități care ar putea fi prezente și pentru a exclude cauzele simptomatice rare, cum ar fi hidrocefalia.” Dacă există îndoieli diagnostice cu privire la sindromul Parkinson, ambii neurologi folosesc un transportor de dopamină SPECT pentru a examina degenerarea dopaminergică.

În general, pacienții cu tremurături se tem de boala Parkinson. Tremurul de odihnă, care este un simptom cardinal al sindromului Parkinson, nu se găsește la aproximativ un sfert dintre pacienți. În această boală neurodegenerativă apare și socializarea tremururilor de odihnă și acțiune. Fremorul de mișcare simplă cu frecvență mai mare este dificil de distins de un tremur esențial.

Pacientii cu tremuraturi de repaus izolate reprezinta o alta provocare de diagnostic, rapoarte Pirker. Acești pacienți prezintă în mare măsură „tremurul de laminare a pilulelor”, dar nu există alte simptome, cum ar fi bradikinezie sau rigoare, care sunt tipice sindromului Parkinson. Este de obicei o formă timpurie a bolii Parkinson, într-o anumită măsură varianta maximă a bolii Parkinson cu tremor dominant. Dacă apare un tremur în legătură cu boala Parkinson, acesta este adesea pronunțat inițial și poate scădea în cursul bolii datorită influenței medicației Parkinson. Pirker se referă la declanșarea sau întărirea tipică a bolii Parkinson prin sarcini cognitive și activarea altor părți ale corpului, precum și la dispariția tremurului la începutul mișcării. Într-un interviu cu ÖÄZ, expertul descrie tremurul clasic al Parkinsonului ca fiind în mare parte asimetric sau cel puțin subliniind o parte a corpului, care poate fi percepută doar în situații de stres, în special în faza incipientă.

Tremur esențial: istoria familiei

Spre deosebire de aceasta, tremurul esențial se arată ca un tremur în mare măsură simetric de menținere și mișcare a mâinilor și antebrațelor, care este predominant lent și progresiv. „Dacă există și un tremur de odihnă, acesta este de obicei doar slab”, spune Pirker. Pacienții grav afectați prezintă uneori un tremur de intenție în cursul ulterior, ceea ce poate duce la o dizabilitate severă. Este posibilă dezvoltarea unei ataxii ușoare a mersului și a unui tremur suplimentar al capului și/sau vocii. Pirker menționează tremurul bărbiei ca un alt criteriu diferențial de diagnostic, care este rar văzut în legătură cu tremurul esențial și vorbește mai degrabă pentru boala Parkinson sau tremur distonic. Antecedentele familiale ar trebui luate în considerare, mai ales dacă se suspectează tremur esențial, deoarece este pozitiv la mai mult de 50% dintre pacienți. Scherfler raportează despre îmbunătățirea simptomelor tremurului tipice majorității celor afectați de cantități mici de vin. Această formă de tremur apare cel mai frecvent și are vârfurile sale de vârstă în a doua și a cincea decadă de viață.

„Tremurul distonic reprezintă un grup de tulburări care sunt adesea confundate cu tremurul esențial”, descrie Pirker. Este un tremur în zona corpului afectată de distonie. De regulă, apare un tremor de menținere și mișcare cu o amplitudine neregulată, în timp ce un tremur de odihnă nu se găsește în această formă de tremor. Un așa-numit „beneficiu de somn” poate fi adesea observat în legătură cu tremurul distonic, în timp ce activitatea duce la o agravare masivă a simptomelor.

Nu este neobișnuit ca tremurăturile crescute să fie tremurături psihogene. "Anamneza este foarte importantă aici", subliniază Pirker. Criterii care pot oferi indicii aici: apariția bruscă, cursul puternic fluctuant, precum și indicii pentru alte somatizări sau situații de conflict psihosocial din istoria pacientului. Examenul fizic, care oferă constatări neurologice inconsistente, este deosebit de util în stabilirea diagnosticului. „În cazul tremurului psihogen, toate formele de tremor, atât cele de odihnă, cât și cele de menținere și de mișcare, sunt adesea la fel de pronunțate”, spune Pirker. Acest fapt este extrem de rar în tulburările organice. Numai în cazul tremorului Holmes, care se caracterizează prin leziuni la nivelul trunchiului cerebral și al cerebelului, se pot asocia toate formele de tremur. Cu toate acestea, spre deosebire de toate celelalte forme de tremur, tremurul psihogen poate fi ușor redus prin distragerea atenției pacientului sau prin mutarea unei alte părți a corpului. Un tremur deget izolat vorbește și împotriva diagnosticului de tremur psihogen și este aproape întotdeauna organic.

O tulburare neurologică rară, dar grav invalidantă de cauză neclară, tremur ortostatic, este adesea clasificată ca fiind psihogenă. „Acest tremur este caracterizat de o poziție instabilă, cu frică masivă de a cădea”, explică expertul. Este un tremor de înaltă frecvență al extensiei piciorului, care de obicei nu poate fi perceput clinic, dar se îmbunătățește atunci când pacientul merge. „Diagnosticul se face folosind EMG de suprafață al extensorului genunchiului”, spune Pirker. În ceea ce privește abordarea terapeutică, tratamentul simptomelor tremorului este în primul rând medicație; duce în general la o reducere considerabilă a tremurului. Alegerea medicamentelor depinde de forma tremurului, deoarece medicamentele răspund diferit la mecanismele tremorului periferic sau central. Propranololul, care este considerat medicamentul de primă alegere pentru tremurul esențial, acționează în principal periferic și inhibă reflexele întinse hiperactive. Primidona are un efect similar și este disponibilă pentru pacienții cu contraindicații cardiace sau pulmonare la beta-blocante.

Terapia chirurgicală este o alternativă foarte importantă pentru formele severe de tremur, care nu pot fi tratate în mod adecvat cu medicamente. "Talamotomia lesională a fost efectuată încă din anii 1960 și este o terapie cu tremor foarte eficientă", descrie Pirker. Problema cu talamotomia este efectele secundare permanente cauzate de deteriorarea capsulei interne care poate apărea după procedură. La rândul său, acest lucru poate duce la leziuni ale tractului piramidal și disartrie, motiv pentru care talamotomiile sunt de obicei efectuate numai unilateral. Din cauza acestor efecte secundare, stimularea profundă a creierului a înlocuit în mare măsură talamotomia astăzi. „Deoarece stimularea creierului profund în talamus poate fi efectuată pe ambele părți fără probleme, pacientul beneficiază și de un efect terapeutic bilateral”, explică Pirker. Stimularea creierului este o opțiune esențială de terapie, în special pentru tremor esențial sever. La 80% dintre pacienți, există o reducere masivă a amplitudinii tremorului după operație, ceea ce contribuie la o îmbunătățire semnificativă a bunăstării lor.

Ambii experți sunt de acord că tremurul merită tratat numai dacă simptomele sunt deosebit de severe și, în consecință, pacienții sunt afectați masiv în viața lor de zi cu zi. Stimularea talamusului poate avea, de asemenea, succes în anumite forme simptomatice, lezionale ale tremurului. În boala Parkinson, stimularea nucleului subtalamic este ținta principală, deoarece toate simptomele motorii pot fi influențate în acest fel. Simptomele liniei medii, tremurările ortostatice, fiziologice și psihogene, pe de altă parte, nu reprezintă nicio indicație pentru stimularea profundă a creierului.Pentru formele distonice de tremor, terapia cu toxine botulinice este în prim-plan. Dacă tremurul distonic apare în contextul distoniei generalizate, se obține adesea o îmbunătățire prin stimularea profundă a creierului în zona globului palid. „În unele cazuri, educația pacientului este suficientă pentru tremurături psihogene”, explică Pirker. Cu toate acestea, pacienții cu somatizări pronunțate sunt adesea foarte rezervați față de modelul explicativ psihosocial și ar trebui să fie direcționați către terapia psihiatrică sub formă de terapie cognitivă, terapie comportamentală sau alte forme de terapie analitice orientate.

Tremur de odihnă
Tremur cu relaxare completă și sprijin împotriva gravitației fără nicio intenție de mișcare

• Tremur de reținere (formă specială: tremur de reținere specific poziției)
• Tremur de mișcare (tremur simplu sau intenționat)
• Tremur izometric

Sursa: Univ. Prof. Pirker/Clinica Universitară de Neurologie la Universitatea de Medicină din Viena

Substanțe care provoacă tremurături

• Bronhodilatatoare mimetice beta 2
• Teofilina
• Cofeină
• Acid valproic
• Ciclosporina A
• Amiodaronă
• litiu
• Neuroleptice
• Antidepresive, în special triciclice
• Steroizi

Sursa: Univ. Prof. Pirker W., Clinica Universitară de Neurologie de la Universitatea de Medicină din Viena

Durata bolii
Vârsta pacientului la debutul bolii
Istoricul medicamentelor
posibil răspuns la alcool
boli interne și altele
Simptome
Istorie de familie
Starea de activare
Frecvența tremurului
Localizare - simetrie

---