Tromboprofilaxia în spital dacă doza de enoxaparină trebuie adaptată la greutatea pacientului
rezumat
Introducere
Tromboembolismul venos (TEV), inclusiv tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară, este o afecțiune frecventă și potențial fatală, estimată a avea o incidență de 140 la 100.000 de persoane pe an în populația generală. 1 O parte semnificativă a acestor evenimente trombotice este legată de spitalizarea recentă sau intervenția chirurgicală. În studiile de autopsie, TEV recent se găsește la 30% din decesele spitalicești și până la 10% dintre acestea par să fie rezultatul emboliei pulmonare fatale. 2 Dintre pacienții internați în secțiile de medicină internă, riscul de TEV este estimat la 1-4% (TEV simptomatic) sau 5-10%, incluzând tromboza venoasă profundă proximală asimptomatică. 3
Tromboprofilaxia farmacologică la pacienții medicali permite o reducere relativă a riscului de TEV și a consecințelor sale, cu aproximativ jumătate, dar este asociată cu un risc crescut de sângerare. 3 Prin urmare, echilibrul dintre riscuri și beneficii depinde de riscul individual, iar recomandările actuale sunt de acord să propună tromboprofilaxia farmacologică la pacienții considerați „cu risc crescut” de TEV și să se abțină de la aceasta. Ci la pacienții considerați „cu risc scăzut” ". 4 Implementarea lor rămâne totuși sub-optimă, după cum se dovedește în Elveția prin neutilizarea tromboprofilaxiei la 38% dintre pacienții cu risc crescut și utilizarea acesteia la 47% dintre pacienții cu risc scăzut. 5
Obezitatea reprezintă o provocare suplimentară, datorită prevalenței sale în creștere (21% din populația generală din Elveția) 6 și a riscului crescut de TEV la pacienții obezi. Remarcăm, în plus, absența recomandărilor specifice privind doza optimă de anticoagulare profilactică la acești pacienți. Obiectivul acestui articol de revizuire este de a rezuma dovezile clinice și biologice care pot ghida adaptarea dozei profilactice de enoxaparină - una dintre cele mai frecvent utilizate heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) - la pacienții obezi, internați în secții medicale.
Heparină și dozele lor
Tromboprofilaxia la pacienții medicali se bazează în primul rând pe inhibarea hemostazei secundare, pentru care moleculele studiate includ heparina nefracționată (UFH), LMWH (inclusiv enoxaparina 3 și dalteparina 7) și fondaparinux (FPX). 8 Anticoagulantele orale directe nu au în prezent un loc recunoscut în tromboprofilaxia medicală intrahospitalară. Polizaharidele menționate mai sus constau în lanțuri de lungime variabilă care au activitate inhibitorie indirectă asupra factorilor de coagulare, prin legarea lor la antitrombină. LMWH-urile au o activitate majoră anti-activată a factorului X (anti-Xa) și o activitate slabă a factorului II. Acestea permit obținerea unui răspuns antitrombotic mai puțin variabil decât cel al FNH.
Dozajul activității anti-Xa reflectă gradul de anticoagulare și este utilizat în anumite situații de anticoagulare terapeutică cu LMWH, cum ar fi insuficiența renală (rata de filtrare glomerulară (GFR)) 9 La doze profilactice, LMWH-urile nu influențează în mod normal timpii de coagulare nu aPTT și TP).
Asocierea dintre măsurarea activității anti-Xa și apariția evenimentelor clinice, cum ar fi TEV sau hemoragii, nu este pe deplin stabilită, unele studii de anticoagulare profilactică arătând o corelație semnificativă, iar altele nu. 10,11 De exemplu, la 163 de pacienți care au urmat o intervenție chirurgicală pentru o înlocuire totală a șoldului, activități anti-Xa mai mari au fost asociate cu mai puține apariții de tromboză venoasă profundă (TVP) și mai multe hematoame de perete. 10 În mod similar, studiul clinic MEDENOX de tromboprofilaxie la pacienți medicali (analiza discutată mai detaliat mai jos) a arătat o reducere a riscului de TEV cu 40 mg enoxaparină, fără o reducere semnificativă la 20 mg, cu activitate anti-Xa în medie mai mare în Grup de 40 mg. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în nivelurile anti-Xa între pacienții cu sau fără complicații trombotice. 12 În acest context de date limitate, a fost propusă pentru profilaxie o fereastră de activitate anti-Xa de vârf între 0,2 și 0,5 UI/ml, deși asocierea cu rezultatele clinice nu a fost stabilită riguros. 13