Tromboza portal la adulți ce evaluare, ce tratament; FMC-HGE

obiective educaționale

Când să ne gândim la tromboza portală ?
Ce evaluare imagistică în fața unei tromboze portale ?
Cunoașteți evaluarea etiologică a trombozei portale la pacienții cirotici și non-cirotici
Cunoașteți modalitățile terapeutice ale trombozei portale la pacienții cirotici și non-cirotici

Testează-te

Cele 5 puncte tari

Tromboza venoasă a portalului cruoric poate fi recentă (acută) sau cronică (cavernom) sau acută pe cronică.
Cel mai adesea complică ciroza, dar când apare în absența cirozei, este favorizată de o stare protrombotică la 2/3 din pacienți.
Ecografia Doppler este examenul de primă linie și este completată de imagistica secțională injectată.
Prelucrarea trombofiliei nu este indicată în ciroză.
Pacienții cirotici cu tromboză venoasă portală pe lista de așteptare a transplantului hepatic sau cu ischemie mezenterică venoasă trebuie tratați cu anticoagulante. În absența cirozei, tratamentul anticoagulant trebuie inițiat după confirmarea diagnosticului de tromboză portală recentă, continuat timp de cel puțin 6 luni și pe termen lung în cazul unui istoric de infarct intestinal, antecedente personale sau familiale în gradul I boală tromboembolică sau stare trombotică cu risc ridicat.

Introducere

O tromboză venoasă portală recentă (TVP) este o obstrucție cruorică, totală sau parțială, a venei porte și/sau a uneia dintre ramurile acesteia, dreapta sau stânga, mai mult sau mai puțin extinsă la rețeaua splenomesenterică. Lipsa repermeabilizării duce la dezvoltarea unei rețele venoase portal portal sechele numit cavernom portal (sau TVP cronică) din plexurile parașoledocale și epicoledocale.

TVP complică cel mai adesea ciroza. În acest caz, un diagnostic diferențial important este invazia tumorală a venei porte de către carcinomul hepatocelular (HCC) (1). În afară de ciroză, sunt identificați mai mulți factori de risc.

În prezența unei ciroze cunoscute sau puternic suspectate

Incidența cumulativă a TVP cruorică la pacienții cirotici este estimată la 4,6%, 8,2% și 10,7% la 1 an, 3 ani și respectiv 5 ani (2).

Când să vorbești despre TVP ?

TVP brută este frecvent asimptomatică și diagnosticul său incident. Semnele clinice sunt nespecifice, cum ar fi febră, dureri abdominale, greață și/sau vărsături, uneori diaree sângeroasă în cazul extinderii mezenterice. Ar trebui menționat în cazul unei complicații, cum ar fi hemoragia de la hipertensiunea portală sau apariția ascitei.

Apare mai des în ciroza severă, copilul B sau C de Pugh.

Elasticitatea ficatului măsurată prin elastografie pulsată (Fibroscan) sau undă de forfecare (ARFI, imagini supersonice) și biomarkeri de fibroză (Fibrotest, Fibrometer, APRI) nu au valoare diagnostică pentru TVP. Pe de altă parte, elastografia pulsului (Fibroscan) are o performanță excelentă în identificarea unei ciroze necunoscute (3). Într-adevăr, în cazul TVP cu ciroză, elasticitatea hepatică măsurată de Fibroscan este semnificativ mai mare decât în absența cirozei (40,9 +/- 20,5 kPa față de 6,4 +/- 2,2 kPa, p = 0,009) (4). Când diagnosticul de ciroză este îndoielnic, o biopsie hepatică poate fi utilă.

Imagistica de diagnostic

Ecografia Doppler este standardul de aur pentru detectarea TVP (1). Această detectare se face în același timp cu screening-ul HCC, la fiecare 6 luni. Sensibilitatea sa este de 88-98% pentru TVP completă, dar este mai puțin bună pentru TVP parțială (50%), splenică sau mezenterică. Specificitatea sa este de 80-100%. Trombul poate fi izo, hipo sau hiperecogen, uneori chiar sursă anecoică de fals negative, în special în faza acută. Dopplerul în acest caz face posibilă stabilirea diagnosticului prin absența unui flux înregistrabil în vena portală. În cazul unui nodul suspectat de HCC, injectarea produsului de contrast cu ultrasunete (microbule) face posibilă studierea naturii vasculare a nodulului și a trombului, care indică diagnosticul diferențial al invaziei tumorale a venei porte. Sensibilitatea, specificitatea și performanțele de diagnostic ale ultrasunetelor de contrast pentru invazia tumorii venei portiere sunt aproape de 100%, dar are dezavantajul de a fi dependent de operator (5).

O scanare CT în 4 pași (fără injecție, arterială, portal precoce și tardiv) ar trebui să confirme diagnosticul TVP (1). Ciroza este de obicei responsabilă pentru dismorfism, combinând ficatul stâng mărit și atrofia segmentului IV, asociată cu o suprafață accidentată, dar aceste semne nu sunt nici constante, nici specifice cirozei. Fluxul portal lent poate provoca falsuri pozitive prin umplerea întârziată. Caracterul spontan hiperdens al trombului bogat în proteine este în favoarea recentei TVP cruorice (6). De asemenea, scanerul face posibilă excluderea diagnosticului diferențial al invaziei tumorale a venei porte caracterizată prin hiperarterializarea trombului și mărirea diametrului venei porte, dar performanța acesteia pare inferioară celei cu ultrasunete de contrast (7)., 8).