Tularemia, o boală emergentă în Elveția - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Febra iepurelui, iepurele, febra cerbului, febra lemming sunt termeni picturali care desemnează tularemia, o zoonoză necunoscută în Elveția, cauzată de Francisella tularensis.
Acest microorganism a fost descoperit de dr. George McCoy în 1911 în timpul unei epidemii asemănătoare ciumei printre veverițe din zona județului Tulare din California. Zece ani mai târziu, doctorul Edward Francis descrie cu precizie boala ca tularemie și demonstrează rolul căpușei în transmiterea acesteia.
Raportăm trei cazuri care ilustrează prezentarea bolii în țara noastră.
Caz clinic nr. 1
Un pacient în vârstă de 51 de ani, proprietar al unui centru ecvestru, a fost trimis la noi în iunie 2012 de către medicul curant din cauza unei ulcerații ombilicale pe bază eritematoasă care a apărut după mușcătura de căpușă, însoțită de limfadenopatie inghinală care nu a cedat. după un tratament de patru săptămâni cu beta-lactame. De asemenea, se plânge de o scădere a stării generale, febră și mialgie. Ulcerația ombilicală măsoară 3 mm, iar inflamația peri-lezională a scăzut de la introducerea terapiei cu antibiotice, totuși limfadenopatia a crescut până la o dimensiune de 5 cm, este dureroasă și fluctuează la palpare (figura 1). La ultrasunete, acestea prezintă un caracter abcesiv. Din punct de vedere biologic, există un sindrom inflamator cu o proteină C reactivă la 76 mg/l și leucocite la 12,5 G/l, fără abatere stângă. Alte examinări de laborator nu oferă informații utile. Anticorpii pentru boala Lyme revin negativ. Tularemia este suspectată și confirmată de o creștere a titrului anticorpilor în a douăzeci și unuia zi de boală. Tratamentul cu doxiciclină 100 mg de două ori pe zi are ca rezultat o ameliorare rapidă, cu recuperare după patru săptămâni.
Limfadenopatie inghinală stângă
Caz clinic nr. 2
Un măcelar în vârstă de 58 de ani a văzut secția de urgență în octombrie 2012 cu o leziune a pielii pe spate care s-a dezvoltat în legătură cu gripa și pierderea în greutate. În ciuda tratamentului cu beta-lactame, rezultatul este nefavorabil cu apariția limfadenopatiei axilare. Nu a existat niciun contact cu rozătoarele. Examenul fizic relevă o placă eritematoasă cu diametrul de 7 cm cu ulcerație centrală și descărcare purulentă. Remarcăm, de asemenea, la nivel axilar ipsilateral, prezența ganglionilor limfatici supracentimetrici, dureroși, neindurați și ușor mobilizați. Evaluarea biologică este normală. Având în vedere posibilitatea unei mușcături de căpușe, se sugerează tularemia. Serologia efectuată în a șaptea zi a bolii este negativă. Se începe terapia cu antibiotice cu doxiciclină 100 mg 2 x/zi și permite îmbunătățirea rapidă. Serologia tularemiei se repetă trei săptămâni mai târziu și arată o creștere semnificativă a titrului anticorpului (> 4 ori mai mare decât nivelul inițial).
Caz clinic nr. 3
Un fermier în vârstă de 21 de ani, în stare normală de sănătate, și-a văzut medicul de familie în iulie 2013 din cauza unei tuse cu febră și transpirații nocturne, care a început de trei săptămâni. Pacientul nu a călătorit și nu există contagiune. Nu a existat niciun contact cu nicio viață sălbatică sau cu o mușcătură de căpușe pe care pacientul o poate aminti. Starea și examinările de laborator sunt de neînțeles. Cu toate acestea, radiografia toracică prezintă un hil drept mărit, cu infiltrat pulmonar discret. Scanarea computerizată confirmă prezența limfadenopatiei ilare și motivează efectuarea unei bronhoscopii. Histologia limfadenopatiei prezintă granuloame care duc la un diagnostic diferențial, inclusiv tularemie. Această patologie este confirmată de PCR, în timp ce cultura rămâne negativă. Tratamentul cu ciprofloxacină 750 mg 2 x/zi este început și permite un rezultat favorabil.
Epidemiologie
Tularemia este o boală a emisferei nordice (Figura 2). În America de Nord, Statele Unite 1 și Canada sunt cele mai afectate. În Asia, există zone endemice în fostele țări ale URSS, Turcia, 2 în Israel, Iran, China și Japonia. În Europa, s-au raportat cazuri de tularemie în majoritatea țărilor, 3,4 cu epidemii frecvente în Scandinavia și țările balcanice. 5,6 Boala este neobișnuită în Australia, Africa și America de Sud. 7
Zonele endemice de tularemie (în gri) 5
În Elveția, tularemia a fost considerată până recent recentă, cu aproximativ șapte cazuri pe an între 2004, când a fost introdus un sistem obligatoriu de raportare și 2009. Incidența sa pare să crească odată cu creșterea frecvenței.13 cazuri raportate în 2010, 15 cazuri în 2011 și 24 de cazuri în 2012. Rețineți că mai mult de jumătate din cazuri au fost diagnosticate în cantonele Zurich și Aargau. 7.8 La Hôpital Fribourgeois, am întâlnit două cazuri în 2012 și patru în 2013 (cinci forme glandulare ulcerative, o formă pulmonară; patru adulți, doi copii). Incidența bolii este probabil să fie subestimată din cauza manifestărilor sale nespecifice care îngreunează diagnosticul. 9
Rezervorul F. tularensis este alcătuit din mamifere sălbatice, în principal rozătoare. Boala rămâne excepțională la animalele domestice.
Toate modurile de transmitere sunt posibile, rezultând o multitudine de imagini clinice diferite. Transmiterea către oameni se face în primul rând prin mușcătura/mușcătura insectelor sau prin contactul direct cu mamifere infectate. Mușcătura de căpușă 10 este cel mai comun mod de infecție în Elveția. De asemenea, au fost raportate transmiterea F. tularensis prin mușcături sau zgârieturi de animale.