Tulburare de personalitate la limită și tulburări de dependență comorbidă Epidemiologie și terapie

Kienast, Thorsten; Stoffers, Jutta; Bermpohl, Felix; Dragă, Klaus

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Tratamentul pacienților cu tulburare de personalitate limită (BPD) și boală de dependență comorbidă este complex. Adesea, există incertitudini în rândul personalului specializat cu privire la modul de reacție la comportamentul dăunător al pacientului și la modul de elaborare a planurilor de tratament. Prin urmare, tratamentele controlate intuitiv duc adesea la implicarea în interacțiuni nefericite medic-pacient și îngreunează utilizarea măsurilor terapeutice eficiente.

Dna K., în vârstă de 27 de ani, îndeplinește criteriile pentru BPD cu dependență comorbidă. Din punct de vedere clinic, ea se auto-accidentează grav în fiecare zi prin tăierea extremităților și arderea în mod repetat a diverselor părți ale corpului. Efectele dorite sunt calmarea stresului și auto-pedepsirea. Rezultatul este parțial o amenințare vitală. Există, de asemenea, un consum excesiv de alcool și dependență de heroină, canabis și benzodiazepine. Perioadele anterioare de abstinență au fost întrerupte de presiunea dependenței și conflictele familiale. Doamna K. știe despre gânduri suicidare, inclusiv patru tentative de sinucidere, de când avea 14 ani. Un număr mare de terapii au fost întrerupte din partea pacientului sau a instituției. Acest articol oferă o prezentare generală a:

epidemiologia, de asemenea
situația studiului despre eficacitatea metodelor de tratament psihofarmacologic și psihoterapeutic conform criteriilor medicinei bazate pe dovezi.
Sunt prezentate cele trei metode psihoterapeutice care au fost evaluate ca eficiente pentru tratamentul acestei comorbidități.

Rezultatele studiului NESARC („National Epidemiologic Survey on Alcool and Related Conditions”, SUA) au descris o rată de prevalență punctuală de 2,7% pentru tulburarea de personalitate la limită (BPD) după ce au chestionat peste 43.000 de adulți participanți la studiu (1). Venituri mici, vârstă mai mică, ((casetă) .

Concentrat pe pacienții cu tulburare de personalitate limită și tulburări de dependență comorbidă

Acestea sunt mai impulsive în comportamentul lor decât pacienții care suferă doar de una dintre cele două tulburări. Din punct de vedere clinic, acest lucru este arătat în abordarea preferată a recompenselor pe termen scurt și a capacității reduse de a lucra către recompense pe termen mediu sau lung (11, 14). Rezultatele privind exacerbarea simptomelor simptomelor BPD datorate unei boli de dependență simultane sunt contradictorii (15-17). Deși tulburările legate de substanță la pacienții cu BPD scad de-a lungul mai multor ani (18), dependența sa dovedit a fi un factor fundamental nefavorabil din punct de vedere prognostic pentru evoluția BPD sau remisiunea acesteia în sensul căderii sub numărul minim de criterii necesare diagnosticului la pacienții cu un diagnostic dublu inițial. BPS conform DSM: BPS remis la pacienții fără dependență de comorbid în termen de șase ani de patru ori mai probabil decât la pacienții cu comorbid (HR 4.01, p (figura). Pentru a estima efectele terapeutice, diferențele medii standardizate (SMD) și diferențele categorice au fost utilizate pentru datele continue Rapoarte de risc de date (RR) calculate.

Deoarece tulburările de dependență comorbidă sunt de obicei un criteriu de excludere pentru studiile medicamentoase la pacienții cu BPD (21), dovezile disponibile sunt limitate la un singur studiu randomizat de terapie controlată (ECA), care a fost efectuat la pacienții limită dependenți de alcool. Aici au fost comparați 254 de pacienți dependenți de alcool

BPS comorbid
tulburare de personalitate antisocială comorbidă sau
niciuna dintre cele două tulburări de personalitate menționate.
Eficacitatea
placebo
50 mg naltrexonă (un antagonist opioid)
50 mg naltrexonă plus 250 mg disulfiram sau
250 mg disulfiram plus placebo pentru simptome psihiatrice legate de dependență și generale.
Rezultatele au fost:
Profilaxia recidivei medicamentelor a fost la fel de eficientă la pacienții cu dependență de alcool și BPD comorbidă ca și la pacienții cu dependență de alcool fără BPD comorbidă.
Tratamentul medicamentos cu disulfiram sau naltrexonă a redus pofta în aceeași măsură ca și administrarea placebo.

Mai mult, niciun medicament nu a fost superior celuilalt (22). Nu există studii privind alte substanțe dependente.

Notă pentru clinician: Pacienții cu dependență de alcool și BPD comorbidă au beneficiat la fel de bine de tratamentul medicamentos ca și cei cu dependență fără BPD comorbidă. Practic, pacienților cu BPD și dependență de alcool ar trebui să li se ofere și profilaxia recidivei de droguri, care este reținută dacă are succes (10).

Datele privind eficacitatea procedurilor psihoterapeutice sunt oarecum mai fiabile (20). ECT și manuale pentru DBT-S (23-26), o versiune dezvoltată în continuare a terapiei dialectico-comportamentale pentru pacienții comorbidi, pentru „psihoterapie deconstructivă dinamică” (DDP) (27-30), o abordare psihodinamică, sunt disponibile în prezent din probe comorbide. despre „Schema Terapie pentru dependență” (Dual Focus Schema Therapy, [DFST]) înainte (31-34).

Terapia dialectică comportamentală - Dependență (DBT-S) - DBT-S este una dintre procedurile terapeutice comportamentale și este în prezent cea mai bună metodă de învățare pentru acest grup de pacienți datorită transparenței sale și a conceptului său de predare special dezvoltat. Lucrează într-o manieră orientată spre soluții și îi instruiește pe cei afectați să își asume responsabilitatea.

Principii de bază: 1. Tratamentul simultan al ambelor tulburări: la pacienții cu BPD, consumul de substanțe care creează dependență, la fel ca auto-vătămarea, de exemplu, servește la reglarea tensiunii și emoției. Dacă ar fi tratat doar comportamentul auto-vătămător, consumul de substanță captivantă ar crește probabil și invers (schimbarea simptomelor). Din acest motiv, se recomandă tratamentul simultan al tulburărilor de dependență și BPD.

2. Loialitatea pacientului: Un principiu important este utilizarea sistematică a „strategiilor de atașament”. Acestea sunt strategii care încurajează participarea regulată chiar și a pacienților care au mari dificultăți în acest sens.

3. Abstinența dialectică: principiul „abstinenței dialectice” permite terapeutului, dacă este necesar, să nu ceară modificări radicale în comportamentul consumatorului pacientului, ci să mențină fezabilitatea individuală. Abstinența este un obiectiv de terapie și include realizări treptate pe parcurs. Din acest motiv, abilitățile esențiale sunt antrenate înainte de începerea privării de substanță, pentru a putea recurge la abilitățile deja practicate în abstinența timpurie în caz de criză.

4. Pregătirea abilităților: învățarea unei baterii de abilități specifice pentru a face față comportamentului de dependență.

Implementare: DBT-S constă din:

Terapia individuală săptămânală, procesele psihoterapeutice sunt lucrate și pașii terapeutici suplimentari planificați și coordonați
Terapii educative săptămânale de grup, aici se desfășoară formarea abilităților
vizitarea grupurilor de auto-ajutorare și a centrelor de consiliere a dependenței
Coaching telefonic al pacienților și
Îngrijirea terapeutului.

Cheia eficienței terapiei sunt cele opt ipoteze de bază ale DBT pentru terapeut, precum și aplicarea specifică a celor șase strategii de validare diferite enumerate în DBT-S.

Eficacitate: DBT a fost examinat în două ECR până acum (Tabelul 1). Există efecte semnificative atât în ceea ce privește o îmbunătățire a nivelului general de funcționare, cât și a problemei dependenței. Constatările privind conformitatea tratamentului sunt contradictorii. Datele indică faptul că pacienții din grupul DBT-S au utilizat terapia de grup oferă mai mult decât pacienții din grupul de control. În plus, se poate observa că pacienții cu DBT au oferit informații mai plauzibile despre consumul lor real de substanță, care s-au corelat mai puternic cu datele obiectivate de probele de urină (Tabelul 1) .

Notă pentru clinician: Este avantajos să începeți programul de terapie în afara unei crize severe sau a unei situații de consum, deoarece dobândirea de noi abilități pentru reglarea emoțiilor și dependenței necesită un nivel ridicat de învățare din partea persoanei în cauză. Locurile de terapie pot fi căutate, de exemplu, utilizând formularul de contact al asociației umbrelă DBT: www.dachverband-dbt.de. (Literatură: 23-25, manual în 26)

Psihoterapie deconstructivă dinamică (DDP) - DDP este una dintre procedurile psihologice de profunzime.

Principii fundamentale: DDP combină elemente ale neuroștiinței, teoria relației de obiecte și filosofia deconstruirii Derrida. Există un tratament simultan al simptomelor BPD și al tulburării de dependență.

Implementare: Tratamentul se desfășoară în patru faze pe o perioadă de 12 luni în sesiuni terapeutice individuale săptămânale.

În faza 1, accentul este pus pe transmiterea conceptului terapeutic alianță terapeutică. Pacienții învață să identifice și să verbalizeze experiențele emoționale. În faza 2, cei afectați își analizează experiențele emoționale interpersonale și devin conștienți de evaluările lor polarizante. În fazele 3 și 4 pacienții învață să-și perceapă interpretarea subiectivă și să își facă evaluările mai realiste. În faza 4, cei afectați învață să se distanțeze de fanteziile idealizante.

Eficacitate: În prezent este disponibil un studiu asupra DDP (Tabelul 2) care arată efecte pozitive moderate, dar nu semnificative statistic atât pentru simptomele asociate BPD, cât și pentru cele de dependență. Rata de întrerupere a tratamentului a fost mai mică cu DDP (Tabelul 2) .

Notă pentru clinician: DDP este greu răspândit în Germania, în prezent nu există o căutare centrală a locurilor de terapie. (Literatură: 27-29, manual în 30).

Dual Focus Schema Therapy (DFST) - Schema terapiei folosește elemente de psihologie de profunzime și terapie comportamentală. Termenul „schemă inadaptativă” descrie gândirea nefavorabilă învățată, sentimentele și reflexele comportamentale care sunt modelate de amintiri, emoții, cogniții și comportamente. Astfel de scheme sunt activate în situații tipice de stimuli cheie și chiar acționează atunci când conduc direct sau indirect în dezavantajul persoanei în cauză.

Principii de bază: Și aici, BPS și dependența sunt tratate în același timp. DFST postulează:

faptul că încercările eșuate de a răspunde unor nevoi de bază importante pot duce la dezvoltarea schemelor dezadaptative și a strategiilor de coping dăunătoare la adolescenți.
existența a 18 scheme diferite de inadaptare, fiecare dintre acestea putând fi atribuit unuia dintre cele 5 clustere de nivel superior. Scopul echipei pacient-terapeut este de a identifica mai întâi și a inhiba schemele, apoi de a percepe nevoile de bază de bază și de a le satisface în mod adecvat.
subclasificarea tulburărilor de personalitate este irelevantă pentru lucrul cu schema de terapie. Prin această înțelegere, DFST interpretează, prin urmare, consumul de substanțe ca o strategie dezadaptativă pentru a face față afectului sau conflictului.

Implementare: Tratamentul cu DFST constă în strategii specifice dependenței legate de personalitate și pragmatice. În plus față de formarea de prevenire a recidivelor, acestea includ predarea abilităților interpersonale, abilități pentru reglarea emoțiilor, abilități pentru controlul stimulului și abordarea poftei, precum și metode pentru schimbarea schemelor și a strategiilor de coping. Implementarea are loc în terapii individuale, precum și în formarea abilităților.

Eficacitate: Există în prezent trei ECA pe DFST, prin care condiția de comparație consta dintr-o consiliere generală (31) sau proiectată individual (33) de droguri sau un program în 12 etape de Alcoolici Anonimi (32) modificat pentru dependenții de opiacee. Toate studiile arată rate de abandon școlar foarte ridicate, de aproximativ 60% (pentru toate grupurile în mod egal), ceea ce se vede cu siguranță pe fundalul setărilor de tratament respective (centru de consiliere pentru persoanele fără adăpost, clinica criminalistică). În acest sens, o comparație cantitativă de grup nu are sens pentru aceste studii. O imagine de ansamblu exclusiv narativă poate fi găsită în Tabelul 3. Cu toate acestea, concluziile trebuie interpretate cu multă precauție (Tabelul 3) .

Notă pentru clinician: Puteți căuta locuri de terapie la DFST prin intermediul următorului site web, de exemplu: www.habenstherapie.de (31–33).

Există puține date disponibile despre eficacitatea farmacoterapiei sau psihoterapiei pentru acest grup de pacienți. Recomandările farmacoterapeutice pentru tratamentele pe termen lung sunt limitate la abordările actuale în medicina dependenței și tratamentul tulburărilor de reglare emoțională. S-au întreprins abordări pentru un tratament psihoterapeutic sistematic, dar trebuie efectuate cercetări terapeutice suplimentare în cadrul studiilor randomizate controlate pe grupuri mai mari de pacienți. În special, ar fi de dorit evaluarea procedurilor respective de către grupuri independente de cercetare. În ciuda cantității limitate de date în prezent, se recomandă utilizarea DBT-S, DDP sau DFST, cel puțin la nivel psihoterapeutic. Toate studiile arată evoluții pozitive atât în BPD cât și în problemele de dependență de-a lungul timpului, deși alegerea sau superioritatea unei anumite terapii față de alta nu poate fi postulată în acest moment și lipsa unor dovezi fiabile (comparați DFST) ca dovadă că nu este -Eficiența poate fi interpretată greșit.

Toate cele trei abordări au în comun:

atitudinea constant apreciativă a terapeutului
un nivel ridicat de expertiză al terapeutilor în tratamentul BPD și tulburărilor de dependență,
oferind, de asemenea, formare separată a abilităților și socioterapie
tratamentul simultan al ambelor tulburări.

Practicanții care oferă una dintre cele trei metode menționate ar putea obține un rezultat mai bun al terapiei, deoarece au o abordare sistematică a tratamentului pentru care există abilități științifice și de supraveghere speciale.

Conflict de interese
Prof. Bermpohl a primit rambursarea pentru taxele de participare la conferință de la Lilly.
Prof. Lieb, PD Dr. Kienast și doamna Stoffers declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
Luată: 16 iulie 2013, versiunea revizuită acceptată: 13 februarie 2014

Adresa autorului
PD Dr. med. Thorsten Kienast
Clinica de Psihiatrie și Psihoterapie
Charitй Campus Mitte
Charitйplatz 1
10117 Berlin
[email protected]

Cum să citez
Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, Lieb K: Tulburare de personalitate la limită și dependență comorbidă. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (16): 280-6.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280