Tulburări de înghițire supraesofagiene; FMC-HGE
Introducere
Gastroenterologul este implicat în gestionarea disfagiei orofaringiene în două situații: 1) explorarea unei disfagii izolate de etiologie nedeterminată, 2) implementarea nutriției enterale printr-o gastrostomie. În fața disfagiei izolate, este esențial să se determine mai întâi originea orofaringiană sau esofagiană și să se evalueze severitatea acesteia. Etapa de diagnostic etiologic a disfagiei orofaringiene izolate este adesea dificilă și implică, prin urmare, o strânsă colaborare între gastroenterolog, neurolog și otorinolaringolog. Necesită tehnici de explorare specifice care nu sunt disponibile în toate centrele. Cauzele obstructive ale disfagiei sunt de obicei accesibile tratamentului chirurgical sau endoscopic. Nu același lucru este valabil pentru majoritatea bolilor neuro-musculare în care disfagia este unul dintre simptome, în care tratamentul disfagiei se întâlnește cu cel al bolii cauzale. Nutriția enterală prin gastrostomie este adesea o parte esențială a managementului în aceste cazuri.
Cum se face diagnosticul de disfagie orofaringiană?
Examinare
Examinare fizică
Cum se evaluează severitatea disfagiei?
Ce examene suplimentare să solicitați?
În fața disfagiei izolate de înaltă calitate, procesul de diagnostic implică mai întâi căutarea unei cauze obstructive, în special a unei tumori. Nazofibroscopie faringiană și examenul de primă linie. Endoscopia esofagiană ar trebui apoi efectuată întotdeauna, dar prefer să fac în prealabil o video-radiografie de înghițire (sau tranzit faringo-esofagian de bariu) pentru a verifica o anomalie anatomică sau motorie. Determinarea enzimelor musculare (CPK), a anticorpilor receptorilor anti-acetilcolină, EMG, CT sau RMN cerebral, biopsia neuromusculară sau examinarea LCR poate fi efectuată în funcție de orientarea clinică și videoradiografică spre boala neuromusculară. Dacă orientarea este către o cauză locală, se va discuta și endoscopia ORL sub anestezie generală, CT sau RMN cervical, în funcție de datele clinice și radiologice.
Când se cunoaște etiologia disfagiei, poate fi necesar un studiu funcțional al deglutiției prin înghițire de videoradiografie (sau videoendoscopie pentru unele echipe).
Videoradiografia deglutiției
Videoendoscopia înghițirii
Acest examen constă în vizualizarea înghițirii folosind un nazofibroscop plasat în orofaringe, conectat la o cameră video și la un aparat video. Această tehnică de explorare se poate face la noptieră, cu alimente și nu cu barită, poate fi repetată frecvent și permite o vizualizare bună a laringelui în timpul înghițirii. Pe de altă parte, nu explorează faza orală a deglutiției și joncțiunea faringo-esofagiană. Folosim această tehnică la pacienții care nu pot fi mobilizați sau când există o anomalie în închiderea vestibulului laringian sau a glotei, pe lângă videoradiografie. În alte centre, endoscopia video este utilizată ca prima linie în disfagia neuromusculară.
Manometria faringiană
Măsurarea presiunilor faringiene necesită utilizarea unor senzori de presiune electronici și a unei radiografii sincronizate pentru a vizualiza poziția lor în timp real (manovideoradiografie) [4]. Presiunea sfincterului în timpul deglutiției poate fi măsurată cu senzori electronici sau perfuzați, suficient de lungi pentru a se suprapune sfincterului. Anatomia, mobilitatea și toleranța faringiană slabă sunt factorii limitativi ai acestei examinări. Mărimea presiunii faringiene variază considerabil în funcție de poziția, orientarea senzorilor și de tipul de echipament utilizat. Standardele de presiune variază foarte mult de la laborator la laborator. În plus, examinarea este adesea imposibil de realizat din cauza tusei declanșate prin inhalarea bolusurilor de înghițire sau a apei de perfuzie din catetere de manometrie și a incapacității de a traversa sfincterul în hipertonie. În practică, folosim manometria faringiană după o videoradiografie în fața unei scăderi a deschiderii sfincterului superior care nu se explică printr-o scădere a creșterii laringiene sau a propulsiei linguale, în căutarea achalaziei sfincterului superior al esofagului.
EMG faringian
Poate fi efectuat endoscopic sub anestezie sau transcutanat. Este un examen dureros, dificil de realizat din punct de vedere tehnic (probleme cu localizarea mușchiului cricopharingian și dezinserția electrodului în timpul deglutiției) și de interpretat [5]. EMG face posibilă direcționarea diagnosticului etiologic către o patologie musculară sau neurologică și pune diagnosticul cu certitudine de acalazie, arătând absența inhibării activității electrice la înghițire. Este mai des utilizat pentru a permite spotting-ul muscular înainte de injectarea toxinei botulinice.
Biopsie cricofaringiană
Se efectuează în timpul unei miotomii a mușchiului cricopharingian care caută miozită sau miopatie. Istologia mușchiului cricopharingian este semnificativ diferită de mușchii de obicei biopsiați (deltoid și cvadriceps) și necesită o bună cunoaștere a acestui mușchi de către patolog [6]. Asociem întotdeauna biopsia cricopharingiană, o biopsie quadricipitală sau deltoidă.
Cum se face diagnosticul etiologic?
De regulă, interogarea și examinarea clinică permit diagnosticarea cauzei disfagiei: prezența durerii la înghițire (odinofagia), modul de debut al tulburărilor, existența semnelor neurologice asociate, istoricul colului uterin chirurgia și bolile neuromusculare dobândite sau ereditare sunt elementele esențiale pentru ghidarea diagnosticului. Multe boli de mai multe specialități pot provoca disfagie, subliniind în continuare necesitatea unui management colaborativ (Tabelul I). Se face distincția între disfagia cauzei locale și disfagia din afecțiunile neuromusculare. Mai multe situații clinice sunt posibile disfagie dureroasă, disfagie cu debut acut sau subacut, disfagie cronică (Tabelele II, III).