Tulburări funcționale - Swiss Medical Journal
rezumat
Pentru tulburările digestive funcționale, principala achiziție terapeutică a anului este ineficiența, cu siguranță demonstrată, a eradicării Helicobacter pylori la pacienții dispeptici, indiferent de simptomul dominant.
Esofag
Simptomele bolii de reflux gastroesofagian neinvestigate (vezi și paragraful următor: dispepsie funcțională)
Endoscopia este justificată în opinia noastră la subiecții cu simptome cronice de reflux și care necesită tratament pe termen lung, indiferent de vârsta lor, pentru a căuta o posibilă metaplazie în mucoasa esofagului distal (Barrett) și, cu scopul de a preveni adenocarcinomul esofagului . 1 Este, de asemenea, indicat în caz de simptome de alarmă (disfagie, sângerare, scădere în greutate, durere retrosternală), în caz de simptome ORL sugestive de reflux (tuse cronică, dispnee nocturnă inexplicabilă, răgușeală cronică) și în caz de răspuns la provocarea tratamentului. 2
Tratamentul simptomelor de reflux fără esofagită
Măsurile generale și dietetice care ar putea îmbunătăți simptomele de reflux sunt, pe baza lucrărilor anterioare (de obicei neconvingătoare): ridicarea capului patului, pierderea în greutate în exces, îndepărtarea alimentelor (în special grăsimile, cofeina și alcoolul) și nicotina care relaxează tonul inferior sfincter esofagian, împărțirea meselor, îndepărtarea băuturilor citrice și carbogazoase.
Antiacidele și acidul alginic sunt mai eficiente decât placebo. 2
Inhibitorii pompei de protoni (IPP) (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol și rabeprazol) sunt tratamentul de alegere pentru simptomele severe de reflux și sunt mai eficienți decât blocanții H2. 3,4 Tratamentul optim pentru refluxul cronic este intermitent pe bază de prescripție „la cerere” atunci când simptomele se repetă; de fapt, subiecții tratați astfel își iau IPP în medie două zile din trei. 5
Cisaprida poate provoca tulburări grave ale ritmului cardiac în mai multe situații în care este necesară prudență: combinație cu alte medicamente (inhibitor al citocromului 3A4, antimicotice azolice, antibiotice macrolide, inhibitori ai proteazei HIV în special) sau cauzând o prelungire a intervalului QT (cum ar fi unele antiaritmice, neuroleptice și antidepresive); situații de risc cardiac (hipokaliemie, hipomagnezemie, QT prelungit, boli cardiace grave). 6 Medicamentul nu este superior antisecretorilor și, prin urmare, ni se pare indicat doar în anumite situații specifice (prezența greaței și a constipației asociate).
Eradicarea Helicobacter pylori (Hp) poate duce la apariția simptomatologiei refluxului la aproximativ o treime din subiecți în timpul unei urmăriri de 12 luni 7 și a esofagitei, în special în prezența unei hernii de hiat și a unei gastrite corporale marcate. 8 Acest efect negativ al eradicării HP nu se găsește, totuși, în alte serii. 9,10 Prin urmare, această eradicare nu este recomandată în caz de reflux.
Achalasia
Nifedipina (10 până la 20 mg înainte de mese) este eficientă la un număr mic de pacienți selectați (diametrul esofagului mai mic de 5 cm, răspuns manometric bun la medicamente), aproximativ 25% continuând acest tratament pe termen lung. 11
Injectarea toxinei botulinice (Botox ®) în sfincterul inferior este mai puțin eficientă decât dilatarea pneumatică (DP) în cele două studii randomizate care compară aceste tratamente. 12,13 Durata medie a efectului după o singură serie de injecții este de șapte luni. 14 De-a lungul anilor, avantajul PD peste Botox ® pare să crească. În cele din urmă, Botox ® pare să îngreuneze miotomia laparoscopică ulterioară. 16 Costurile Botox ® sunt mai mari decât cele ale PD. 17
Dilatarea pneumatică (PD) oferă rezultate bune pe termen lung la 85% dintre pacienți urmăriți în medie de șase ani și jumătate. 18 O scădere a presiunii sfincterului esofagian mai scăzut decât manometria post-dilatare mai mare de 17 mmHg sau mai mare de 40% este un factor de prognostic bun. 19 Riscul de perforație a PD este de aproximativ 4%.
Miotomia Heller se efectuează din ce în ce mai laparoscopic cu rezultate comparabile cu cele ale chirurgiei deschise. 20 Pe termen lung, rezultatele operației sunt mai bune decât cele ale PD. 21
Concluzii
Boala cronică de reflux gastroesofagian necesită examinare gastroscopică. Dacă antiacidele asociate cu măsurile generale sunt insuficiente, tratamentul se bazează pe IPP. În prezența Helicobacter pylori în stomac, eradicarea poate provoca esofagită și, prin urmare, nu este recomandată în general.
Cu o perspectivă crescândă, se pare că injecțiile intrasfincterice de toxină botulinică dau rezultate semnificativ mai slabe decât PD. Deoarece acesta din urmă prezintă un risc semnificativ de perforație, injecțiile pot fi totuși recomandate ca tratament de primă linie la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Dacă aceste două metode eșuează, miotomia Heller (fără fundoplicare) laparoscopică este opțiunea la alegere.
Dispepsie funcțională (DF) și abordarea pacientului cu simptome dispeptice
Preparatele pe bază de plante s-au dovedit a fi superioare placebo-ului în două studii de patru săptămâni; una este compusă dintr-un amestec de ulei de mentă și ulei de chimen, 22 cealaltă dintr-un amestec de plante (Iberogast ®). 23
Omeprazolul este mai eficient decât placebo 24,25 și ranitidina 25 în DF în trei studii de amploare, incluzând un total de 2.064 de pacienți. Doza de 10 mg pare a fi mai puțin eficientă decât cea de 20 mg, iar tratamentul PPI este mai eficient la pacienții infectați cu Hp decât la subiecții neinfectați. 27
Eradicarea HP oferă beneficii pe termen lung doar în unul dintre cele patru studii mari (Tabelul 1) care îndeplinesc criteriile de calitate necesare și în acest studiu 26 răspunsul la placebo este neobișnuit de scăzut. O meta-analiză a acestor patru studii arată că câștigul obținut prin eradicare este clinic minim și statistic nesemnificativ. 30 Pe de altă parte, o meta-analiză cu includere non-critică a studiilor selectate incorect ajunge la concluzia eronată a unei relații între Hp și DF. 31 A fost publicată o revizuire a relației dintre Hp și DF la niveluri fiziopatologice, epidemiologice și terapeutice. 32