Tulburări medicamentoase ale tractului gastro-intestinal o analiză clinico-patologică - Revizuire
rezumat
Multe medicamente pot provoca leziuni gastro-intestinale, de la leziuni asimptomatice simple până la complicații care pun viața în pericol (hemoragie sau perforație). Deși unele medicamente sunt sursa modificărilor histologice patognomonice, diferitele leziuni vizualizate pe probe (biopsii sau probe chirurgicale) sunt cel mai adesea nespecifice. Din acest motiv, diagnosticul de implicare medicamentoasă a tractului gastro-intestinal necesită o strânsă corelație anatomo-clinică și implică o bună comunicare între patolog și clinician. În această revizuire, ne ocupăm de cele mai frecvente leziuni medicamentoase și cele mai bine caracterizate clinic și patologic, prin propunerea unei abordări sistematice pe organe și pe tipul de leziune.
Introducere
Numărul tot mai mare de medicamente responsabile de efectele secundare gastrointestinale (Tabelul 1), 1,2 diversitatea și natura nespecifică a acestora sunt motivele pentru care sunt subestimate și subdiagnosticate. Acțiunea medicamentelor asupra tractului gastro-intestinal (TGI) poate fi directă (exemplu: esofagită ulcerativă indusă de medicament) sau indirectă (exemplu: colită microscopică), localizată sau difuză (exemplu: antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și kayexalat). Dintre acestea, AINS sunt cele mai frecvent responsabile de leziuni gastro-intestinale. 3
Lista medicamentelor cel mai adesea asociate cu leziuni gastro-intestinale
Diagnosticarea acestor leziuni, care deseori nu sunt foarte specifice (ulcer, stenoză, inflamație variabilă, ischemie.) 1,2 necesită o strânsă corelație anatomo-clinică, implicația medicamentului putând fi stabilită formal doar în cazul ameliorării simptomatologia când aceasta din urmă este oprită. Sarcina este cu atât mai complexă cu cât pacientului i se administrează mai multe medicamente, dintre care unele pot avea chiar acțiune sinergică. 4.5
Pentru a facilita utilizarea acestui articol atât de către patolog cât și de către clinician, am ales o abordare sistematică pe organe și leziuni.
Esofag
Esofagită ulcerativă cu medicamente (esofagită cu pilule)
În acest organ, responsabil pentru asigurarea tranzitului rapid al substanțelor ingerate către stomac, acțiunea toxică a medicamentului este cel mai adesea prin contact direct. Prin urmare, toți factorii mecanici care interferează cu acest tranzit (exemplu: culcare prelungită; ingestie insuficientă de lichid; stenoză; reflux gastroesofagian) vor promova leziunile. Contactul dintre mucoasă și medicament are ca rezultat un ulcer, cel mai adesea în treimea mijlocie sau distală a esofagului, cu adâncime și amploare variabile. Aspectul histologic este nespecific și infiltrarea eozinofilă marcată, spongioza și necroza epiteliului, deși ar trebui să sugereze o etiologie medicamentoasă, sunt observate și în boala de reflux gastroesofagian. Acest ulcer poate fi complicat prin sângerări sau perforații 3 (în special cu AINS), 6 potențial letal și stenoză (în special alendronat). 5
Depozite de cristal în tractul gastro-intestinal
Lezarea tractului gastro-intestinal cauzată de medicamente care modifică ciclul celular
Colchicina și taxolul, a căror acțiune vizează ciclul celular, pot genera leziuni histologice specifice în întregul TGI.
În caz de toxicitate, colchicina provoacă de obicei gastrită, eroziuni antrale sau duodenale. Prezența a numeroase figuri mitotice epiteliale în stop metafazic cu formă inelară, apoptoză epitelială crescută și pseudostratificare epitelială este caracteristică 13 și trebuie distinsă de displazia epitelială.
Taxolul provoacă leziuni histologice similare, cel mai adesea esofagiene, inclusiv la pacienții asimptomatici la începutul tratamentului. 14 Este, de asemenea, responsabil pentru ulcerații și necroză de coagulare epitelială care nu sunt observate cu colchicină.
Stomac
Multe medicamente și mai ales AINS, chiar și la doze mici, 1,3 pot provoca eroziuni, ulcere (cu sau fără sângerare) sau necroză a mucoasei gastrice (până la 20% din utilizatorii obișnuiți de AINS), printr-un mecanism de acțiune direct sau indirect . Mecanismele de acțiune sunt complexe, incluzând în special o inhibare a ciclooxigenazei, reducând apărarea mucoasei gastrice. Dozele mari de glucocorticoizi pot produce, de asemenea, leziuni gastrice severe sau pot agrava leziunile preexistente prin prevenirea vindecării acestora; mai ales prin inhibarea sintezei de prostaglandine. 16
Ulcere gastrice și gastrită acută hemoragică
Aspectul histologic al ulcerelor gastrice medicamentoase și al gastritei hemoragice acute (AHG) este nespecific. GAH se caracterizează prin afectarea epiteliului de suprafață, edem și hemoragii ale corionului, fără o reacție inflamatorie majoră. Cu toate acestea, o eozinofilie proeminentă, o creștere a apoptozei epiteliale și apariția mucoasei la distanță de ulcerație (gastrita Helicobacter pylori, gastropatia reactivă) pot ghida diagnosticul.
Gastropatie reactivă
Această entitate foarte comună, predominantă în antru, se caracterizează prin hiperplazie foveolară, edem congestiv al corionului, ascensiune a fibrelor musculare netede în foveoli, alterări ale epiteliului de suprafață și inflamație minimă sau deloc. 17,18 Se observă la 35-45% dintre utilizatorii obișnuiți de AINS, fără nicio corelație reală cu simptomatologia sau aspectul endoscopic. 17 La 10-15% dintre pacienții cu gastropatie reactivă fără utilizarea concomitentă de AINS, este probabil secundar refluxului biliar, care este însă rar observat.
Modificări ale celulelor parietale
Inhibitorii pompei de protoni (IPP) pot induce două tipuri de leziuni în mucoasa fundală. Prima și cea mai frecventă este hiperplazia și hipertrofia celulelor oxintice (datorită hipergastrinemiei) care umflă în lumenul glandular și îi conferă un aspect neregulat, zimțat. Această imagine tipică este observată la 90% dintre pacienții tratați zilnic cu omeprazol (20-40 mg) timp de un an, dar uneori și în hipergastrinemia de alte origini (exemplu: Zollinger-Ellison). Al doilea polip glandulocistic este prezent la 17% și 35% dintre pacienții cu IPP, respectiv după trei și douăsprezece luni de tratament. 19 Acestea sunt de obicei sesile, multiple și infracentimetrice și corespund dilatației chistice a glandelor oxintice mărginite de celule atrofice (Figura 3). Aceste două leziuni regresează atunci când IPP-urile sunt oprite.