Tulburările lipidice Grupul SUA vede „Lipsa dovezilor” pentru screening
Joi, 11 august 2016
Rockville - Spre deosebire de alte organisme de experți, US Preventive Services Task Force (USPSTF), care consiliază guvernul SUA cu privire la problemele de prevenire a bolilor, nu vede suficiente dovezi pentru a examina copiii și adolescenții cu vârsta sub 20 de ani pentru tulburări ale metabolismului lipidelor. Recomandările și două rapoarte de dovezi privind hipercolesterolemia familială și dislipidemia multifactorială au fost publicate în revista medicală din SUA (JAMA 2016; 316: 625-655).
Aproximativ una din 500 de persoane de origine europeană are un defect în gena receptorului LDL, ceea ce duce la o creștere semnificativă a colesterolului LDL în copilărie și adolescență. Această hipercolesterolemie familială este un factor de risc recunoscut pentru ateroscleroza accelerată, care la vârsta adultă favorizează un atac de cord precoce. Un număr tot mai mare de copii și adolescenți care au colesterol LDL ridicat din cauza unei diete nesănătoase sunt, de asemenea, expuși riscului. De cele mai multe ori, valorile trigliceridelor sunt, de asemenea, crescute în sensul unei dislipidemii multifactoriale.
Majoritatea comitetelor de specialitate recomandă, prin urmare, screening-ul și, dacă sunt detectate niveluri crescute de colesterol, trebuie folosită și terapia. Asociația Americană a Inimii a publicat ghiduri în acest sens în 2007. Institutul Național pentru Inimă, Plămâni și Sânge s-a pronunțat ultima dată în favoarea screeningului și - după testele de dietă - pentru terapie. În Germania, Grupul de lucru pentru tulburări metabolice pediatrice al Societății germane pentru medicină pediatrică și adolescentă a emis un ghid pentru un test de colesterol pentru U9. Toate cele trei corpuri sunt convinse că diagnosticul precoce și tratamentul hiperlipidemiei la copii și adolescenți reduce riscul de leziuni pe termen lung.
Cu toate acestea, potrivit USPSTF, nu există dovezi fiabile în acest sens. Potrivit Paula Lozano de la Group Health Research Institute din Seattle și colegii săi, screening-ul universal înainte de vârsta de 20 de ani ar duce la 1,3 până la 4,8 diagnostice la 1000 de persoane. Conform raportului de dovezi, nu există nici o îndoială că tratamentul cu statine (posibil întărit de ezetimib) poate reduce colesterolul LDL la copii și adolescenți. Lianții cu acid biliar au fost, de asemenea, dar mai puțin eficienți.
Dar dacă această terapie timpurie încetinește dezvoltarea aterosclerozei mai des decât începerea tratamentului la vârsta adultă, nu s-a dovedit, potrivit lui Lozano. Singurele dovezi provin dintr-un studiu clinic randomizat din Olanda care a tratat copii și adolescenți cu pravastatină și a fost capabil să prevină o creștere a grosimii intima-medii a arterei carotide în primii doi ani. Cu toate acestea, pentru USPSTF, acest lucru nu este suficient pentru a răspunde la întrebarea dacă tratamentul precoce previne deteriorarea finală a aterosclerozei. Chiar dacă USPSTF nu a găsit indicii că începutul timpuriu dăunează copiilor și adolescenților, dovezile sunt evaluate cu „I” (pentru insuficiente, adică insuficiente).
Dovezile privind dislipidemia multifactorială sunt și mai incerte. Conform diferitelor studii, între 4,8 și 12,3 la sută dintre copii și adolescenți au astăzi niveluri de trigliceride de peste 200 mg/dl, deși prevalența poate fi mai mare la adolescenții supraponderali și obezi. Un singur studiu, Dietary Intervention Study la copii (DISC), a arătat că consilierea intensivă a dietei poate reduce nivelul trigliceridelor.
Cu toate acestea, efectul s-a „dezlănțuit” din nou după cinci ani, astfel încât acest studiu, potrivit lui Lozano, nu poate fi citat ca dovadă a beneficiilor pe termen lung ale unei intervenții asupra stilului de viață. În plus, un studiu observațional pe termen lung nu a găsit dovezi că nivelurile crescute ale trigliceridelor în adolescență și la vârsta adultă timpurie afectează cu adevărat riscul de deces la vârsta de 55 de ani. Și aici, USPSTF evaluează dovezile pentru screening și tratament cu nivel de dovadă „I”.
Această evaluare corespunde criteriilor stricte ale USPSTF, care necesită un beneficiu dovedit prin studii randomizate pentru o recomandare, care este apoi legat de posibile riscuri și efecte secundare.
Stephen Daniels de la Facultatea de Medicină a Universității din Colorado din Aurora consideră că aceste criterii, care au fost dezvoltate pentru examinarea screening-ului la vârste mai în vârstă, sunt un nivel prea ridicat pentru pacienții din copilărie și adolescență, care văd un beneficiu pentru screening și se află în JAMA Pediatrics (2016; doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2315) întreabă de ce USPSTF a ajuns la o evaluare diferită a obezității, deși există și o lipsă de dovezi din studiile randomizate, potrivit cărora o dietă ar preveni copiii și adolescenții de boli cardiovasculare pe termen lung. Protejează bolile.
Samuel Lidding de la Nemours Cardiac Center din Wilmington recomandă USPSTF în JAMA Cardiology (2016; doi: 10.1001/jamacardio.2016.2871) pentru a utiliza mai multe criterii epidemiologice, comparabile cu cele cu care chirurgul general a evaluat riscurile fumatului pasiv. Elaine Urbina de la Centrul Medical al Spitalului de Copii din Cincinnati consideră (JAMA 2016; 316: 589-591) că este suficient de adecvat un screening care caută o boală care este semnificativ mai frecventă decât fenilcetonuria, pentru care există un screening recunoscut de mult timp.