Tuse la adulți PZ - Pharmazeutische Zeitung tratează cauza

Tusea acută apare adesea cu o răceală virală, dar poate fi și un simptom al unor boli grave./Foto: Shutterstock/Rido

Până la o treime dintre europeni tusesc (1). Există cauze și ocazii foarte diferite pentru aceasta. Tratamentul simptomatic este adesea suficient. Nu este atât de rar că este mai bine să aflați și să tratați cauza reală. Boala subiacentă ar putea pune viața în pericol sau cel puțin înrăutăți calitatea vieții pe termen lung.

Dar mai întâi o privire asupra fiziologiei, deoarece reflexul tusei poate fi declanșat în moduri diferite (2). În epiteliul nasului, gâtului, laringelui și bronhiilor există fibre Aδ și C ale nervului vag, care, ca răspuns la stimulii mecanici și chimici, își transmit semnalele către centrul tusei din trunchiul creierului (medulla oblongata). De asemenea, cerebrul primește aceste informații. O inspirație profundă este declanșată dintr-un anumit prag de stimul. Apoi epiglota (epiglota) și pliurile vocale închid laringele. Mușchii expiratori acumulează presiune și, odată cu deschiderea bruscă a laringelui, un flux foarte rapid de aer curge spre exterior: o tuse. Corpurile străine și secrețiile sunt duse și aruncate (expectorare). Oamenii pot, de asemenea, să tusească după bunul plac prin creier.

Un alt mecanism este în rinosinuzită. Ipoteza mai veche presupune o cale de mucus pe spatele faringelui care irită terminațiile nervoase (picurare postnasală). Faringele este inervat de nervii vagi, glosofaringieni și trigemeni. Ipoteza mai recentă postulează un proces inflamator care utilizează mediatori pentru a irita fibrele nervului trigemen în membrana mucoasă nazală și sinusală.

Iritarea canalului auditiv extern (nervul lui Arnold, o ramură vagă) și a pleurei viscerale, „membrana pulmonară” care acoperă plămânii din exterior, poate declanșa și reflexul tusei.

Bolile cronice de inimă pot duce, de asemenea, la tuse. O rigidizare a parenchimului pulmonar ca urmare a congestiei pulmonare în caz de insuficiență cardiacă sau de valvă vitică (defecte ale valvei cardiace) declanșează, de asemenea, reflexul tusei prin intermediul receptorilor de întindere.

Mediatorii de inflamație, cum ar fi tahichinine, bradikinine sau prostaglandine, pot crește sau micșora sensibilitatea reflexului la diferite niveluri. Apoi tușiți la cele mai mici concentrații de poluanți din aer.

Clasificare în funcție de durată

Noua orientare a Societății Germane de Pneumologie și Medicină Respiratorie privind „Diagnosticul și terapia pacienților adulți cu tuse” (2) clasifică simptomul în funcție de durata acestuia. Tusea poate fi uscată sau productivă, adică poate favoriza mai mult sau mai puțin secreția.

Vedem tuse acută (care durează mai puțin de două săptămâni) cu răceli virale, rinoconjunctivită alergică, astm bronșic, aspirație, inhalare de toxine și iritanți, precum și cu embolie pulmonară, pneumotorax și insuficiență cardiacă.
Tusea subacută (două până la opt săptămâni) poate apărea după rinosinuzită virală, după bronșită infecțioasă cu hiperreactivitate bronșică, după pertussis, adenovirus sau infecție cu micoplasmă și în pneumonie cu și fără pleurezie.
Tusea cronică (mai lungă de opt săptămâni) apare în toate bolile cronice respiratorii și pulmonare, dar și, de exemplu, în refluxul gastro-esofagian, congestia pulmonară și endocardita. De asemenea, medicul și farmacistul ar trebui să se gândească la efectele adverse ale medicamentului, de exemplu cu inhibitori ai ECA.

După excluderea tuturor cauzelor, se vorbește despre tuse idiopatică cronică .

Diagnosticare cuprinzătoare

Abundența unor cauze posibile, chiar amenințătoare de viață, necesită diagnosticare cuprinzătoare de către medic - cel puțin pentru pacienții cu tuse subacută și cronică. Dacă se găsește o cauză, terapia cauzală este punctul central. Tratamentul simptomatic este utilizat până când cel curativ este eficient.

Există descoperiri amenințătoare care necesită un diagnostic și terapie ulterioară imediată, de exemplu tuse de sânge, dispnee de repaus, răgușeală, febră peste 38,5 ° C sau cianoză. Desigur, acest lucru se aplică și în cazul suspiciunii de tuberculoză sau insuficiență cardiacă. Noxele inhalative ar trebui luate în considerare, de exemplu, în caz de accidente sau antecedente de fumat cu mai mult de 35 de ani de ambalare („ani de ambalare”: numărul de pachete de țigări de aproximativ 20 consumate zilnic înmulțit cu numărul de ani de fumat).

În cazul unei tuse subacută, medicul caută factori de mediu și exacerbări anterioare, cum ar fi astmul, sinuzita sau BPOC. Dacă aceste cauze pot fi excluse, este cel mai probabil rinosinuzita postvirală, tuse convulsivă (pertussis) sau hiperreactivitatea bronșică nespecifică.

Grafic: Diagnostic pentru tuse cronică; după (2)

Diagnosticul tusei cronice este mai extins (grafic). Cele mai frecvente cauze sunt bolile cardiace și neurologice, precum și medicamentele precum inhibitorii ECA sau gliptinele. Cu o radiografie toracică în două planuri și un test al funcției pulmonare, pneumologul poate diagnostica de obicei mai mult de jumătate din cazuri.

Dacă testul pentru hiperreactivitatea bronșică este negativ, astmul poate fi aproape exclus. Monoxidul de azot expirator (FeNO) sub 50 ppb vorbește, de asemenea, împotriva acestuia. Un examen ORL clarifică bolile tractului respirator superior, de exemplu rinită, sinuzită, corpuri străine sau tumori.

Raze X ale plămânilor (secțiune în două planuri): Pneumonia poate fi observată în lobul superior al plămânului din dreapta (segmentul 2)./Foto: Shutterstock/Vanzittoo

În cazul eozinofiliei în spută și a valorilor crescute ale FeNO fără astm, poate fi luată în considerare o bronșită eozinofilă (rară) (grafică). Dacă încă există întrebări fără răspuns, o tomografie computerizată toracică (CT) poate dezvălui alte boli și, dacă este necesar, se poate face o bronhoscopie. Numai atunci când toate descoperirile anterioare nu explică tusea se poate vorbi despre o tuse idiopatică cronică.

Terapia cauzală a tusei (sub) acute

Cea mai frecventă cauză a tusei acute este o răceală virală, adică rinită, sinuzită, faringită, laringită sau bronșită. Bronșita acută izolată poate fi cauzată și de bacterii precum Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae sau Bordetella pertussis, în timp ce sinuzita acută izolată poate fi cauzată de streptococi sau Haemophilus influenzae.

Terapia cu antibiotice este indicată numai dacă a fost diagnosticată o infecție bacteriană. În caz contrar, echipa farmaciei poate recomanda un tratament simptomatic, care diferențiază, de exemplu, tuse uscată de tuse productivă (vezi și articolul următor despre fitoterapie pentru tuse).

Rinosinuzita postvirală poate dura până la douăsprezece săptămâni și aparține astfel categoriilor „subacute” sau „cronice”. De obicei, se vindecă fără terapie suplimentară (2). Tusea postinfecțioasă după o infecție virală a căilor respiratorii superioare și inferioare dispare de obicei în decurs de opt săptămâni, fără o terapie cauzală suplimentară. Dacă persistă, medicul poate prescrie corticosteroizi inhalatori (ICS). Dacă este detectabilă o tulburare de ventilație obstructivă, agoniștii β2 inhalatori pot ajuta, de asemenea.

O cauză frecventă a tusei subacute postinfecțioase este pertussis - chiar și la adulți. Deoarece vaccinarea în copilărie nu oferă protecție pe tot parcursul vieții, medicii și farmaciștii ar trebui să sublinieze întotdeauna vaccinarea de rapel împotriva tusei convulsive. Principalele simptome sunt atacurile de tuse de tip staccato cu vărsături. Din păcate, nici detectarea culturală directă a Bordetella pertussis, nici testul serologic nu sunt suficient de fiabile. Antibioticele de primă alegere sunt macrolide, dar sunt eficiente numai în faza inițială (zece zile) a infecției (3). Antitusivele pot oferi ajutor, dar ICS nu.

Alți agenți patogeni pot provoca, de asemenea, o tuse subacută, de exemplu Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae.

În rinopatia alergică (adesea cu sinuzită, conjunctivită, faringită, laringită), evitarea alergenilor și desensibilizarea (imunoterapie specifică) oferă o abordare cauzală. În caz contrar, echipa farmaciei poate oferi terapii simptomatice, de exemplu cu cromoglicină sau antihistaminice care blochează H1 și, recent, și corticoizi topici (nazali).

În cazul copiilor mici și al bătrânilor care tusesc acut, ar trebui să ne gândim și la obiectele înghițite (aspirații) și să adresăm pacientul imediat la medic. Diagnosticul cu raze X sau CT mai bun ar trebui să arate aspiratul. Medicul poate îndepărta materialul străin prin bronhoscop.

Accidentele prin inhalare, de exemplu cu gaze, vapori, praf sau fum, care sunt adesea asociate cu conjunctivită, rinită și bronșită și sunt însoțite de tuse acută, sunt, de asemenea, o situație de urgență. Se recomandă precauție: edemul pulmonar toxic poate apărea la câteva ore după accident. Corticosteroizii cu doze mari inhalate sunt medicamentul ales.

Foto: Fotolia/M.Drr & M.Frommherz

Tusea acută poate fi, de asemenea, un simptom al bolilor pulmonare grave, cum ar fi pneumonia. Tusea constelației simptomelor, ocazional cu spută sângeroasă, precum și cu febră, dificultăți de respirație, dureri în piept și cianoză permite diagnosticul suspectat. O radiografie toracică este o dovadă. În pneumonie, antibioticele sunt necesare cât mai devreme posibil. Antitusivele vă pot ajuta să dormiți. Este controversat dacă expectoranții îmbunătățesc evoluția bolii; simptomatic, pot fi de ajutor.

O embolie pulmonară poate duce, de asemenea, la o tuse acută, predominând clar simptomele rămase. Eșecul circulator poate fi fatal. Prin urmare, terapia curativă este în prim-plan. Sunați la ambulanță!

Terapia cauzală pentru tuse cronică

Dacă pacientul suferă de boli cronice ale căilor respiratorii superioare, cum ar fi nasul și sinusurile acestuia, faringele, amigdalele sau laringele, este necesară o reabilitare medicală ORL, dacă este necesar și chirurgical. Iritarea canalului auditiv extern (nervul lui Arnold) trebuie remediată local, de exemplu cu tifoane locale dezinfectante, antiinflamatoare sau cu picături pentru urechi cu antibiotice.

Bronșita cronică neobstructivă poate fi persistentă cu tuse productivă în majoritatea zilelor anului (cel puțin doi ani). Abținerea nicotinei este condiția prealabilă pentru o îmbunătățire. Efectele pe termen lung ale secretoliticelor sunt controversate.

Bronșiectazii non-CF, adică umflături anormale ale bronhiilor fără fibroză chistică, se manifestă printr-o tuse cronică cu cantități mari de spută. Apoi, terapia de respirație fizioterapeutică cu dispozitive de mobilizare a nămolului este utilă. Agoniștii β2 cu acțiune îndelungată sau anticolinergici sunt, de asemenea, eficienți. La adulți, există puține dovezi științifice privind secretoliticele și inhalantele, cum ar fi soluția salină hiperosmolară, pulberea de manitol sau DNaza umană recombinantă (dornaza alfa). Antitusivele contracarează mobilizarea secrețiilor și sunt relativ contraindicate.

Exacerbările acute ale bronșiectaziei non-CF sunt, de asemenea, tratate cu antibiotice. Dacă se detectează Pseudomonas, se utilizează antibiotice inhalative, de exemplu colistină sau tobramicină (4).

La pacienții cu fibroză chistică, tusea este doar una dintre numeroasele probleme. Aici se dezvoltă bronșiectazii cu mucus extrem de dur. Tratamentul este complex și trebuie efectuat conform ghidului actual (5).

De asemenea, în mâinile specialiștilor se află pacienții cu boli pulmonare interstițiale, care sunt cauzate de deteriorarea țesutului conjunctiv care înconjoară alveolele. Acest lucru duce la inflamație răspândită și cicatrici fibrotice în plămâni. Aceste boli au o varietate de cauze și sunt adesea asociate cu tuse uscată și dispnee de efort. Ambele pot fi dificil de accesat terapeutic, mai ales în cazul cicatricii avansate a plămânilor. Diagnosticul precoce este critic.

Arsurile la stomac nu arde doar în zona pieptului. Refluxul gastro-esofagian poate declanșa atacuri de tuse, dar numai dacă există deja un reflex de tuse hipersensibil./Foto: Adobe Stock/fizkes

Pacienții cu reflux, pe de altă parte, sunt bine cunoscuți în farmacie. Nu toată lumea tușește. Refluxul gastro-esofagian poate duce la atacuri de tuse numai dacă există deja un reflex de tuse hipersensibil. Efectul blocantelor pompei de protoni asupra tusei este și rămâne controversat. Pe de altă parte, ridicarea capătului patului și reducerea greutății par a fi eficiente. Operațiile antireflux pentru tratarea tusei sunt utile numai după diagnosticarea detaliată și la pacienții selectați cu atenție.

Medicul și farmacistul ar trebui să acorde o atenție deosebită tusei induse de medicamente. Toți inhibitorii ECA cresc sensibilitatea reflexului tusei, dar doar 5 până la 10% dintre pacienți suferă de tuse cronică. Peșteră: După oprirea inhibitorului ECA, tusea poate persista timp de trei săptămâni. Amiodarona, metotrexatul, bleomicina, mitomicina C, busulfanul și micofenolatul mofetil provoacă boli pulmonare interstițiale cu principalul simptom al tusei uscate. Blocantele beta pot declanșa astmul.

Terapii simptomatice

Tusea este adesea privită ca banală și tratată pur simptomatic. Dacă o cauză gravă rămâne nedetectată, se pot produce daune permanente sănătății. Terapia simptomatică este justificată numai,

dacă de fapt medicul nu găsește o cauză (tuse idiopatică cronică),
dacă terapia cauzală este întârziată sau nu ameliorează tusea,
dacă cauza este cunoscută, dar nu poate fi tratată, de exemplu în medicina paliativă.

Apoi, puteți încerca să slăbiți secreția bronșică pentru a ușura tusea (expectoranți) sau pentru a amortiza reflexul tusei (antitusive). Tusea poate fi mult mai ușoară cu terapia de respirație fizioterapeutică, de exemplu la pacienții cu bronșiectazie, fibroză chistică, BPOC sau bronșită hipersecretorie. Fizioterapia poate, de asemenea, să slăbească reflexul tusei, adică să aibă un efect antitusiv.

Fizioterapia și exercițiile de respirație pot ușura tusea și pot slăbi reflexul tusei./Foto: Adobe Stock/Lisa F. Young

Expectoranții medicinali includ secretolitice, care cresc volumul de secreție, și mucolitice, care reduc vâscozitatea secreției. Unelor preparate li se atribuie efecte antiinflamatorii. De exemplu, ambroxolul și bromhexina pentru secretoliză și N-acetilcisteina pentru mucoliză sunt utilizate pe scară largă. Eficacitatea lor este evident foarte diferită de la un individ la altul. Situația studiului este inconsistentă sau contradictorie.

În tulburările de ventilație obstructivă, medicamentele β2-adrenergice și teofilina au un efect secretor, probabil pentru că cresc clearance-ul mucociliar. În BPOC, anticolinergicele inhalate reduc cantitatea de secreție, la fel ca și corticosteroizii inhalatori din astm .

Remediile casnice bune sunt siropurile zaharate, pastilele și bomboanele care par să „învelească” receptorii de tuse din gât. Puteți ameliora dorința de a tuși timp de 20 până la 30 de minute. Mulți pacienți iau fitofarmaceutice, dintre care unele au efecte surprinzător de bune asupra tusei acute (mai multe despre acest lucru în articolul următor al profesorului Fürst și Dr. Zündorf).

Antitusivele medicamentoase acționează asupra receptorului tusei, asupra arcului reflex, al creierului sau al mușchilor periferici. Opioidele se leagă de receptorii de tuse din trunchiul cerebral, de exemplu receptorul µ2 și sunt cei mai puternici antitusivi. Exemple sunt sulfatul de morfină, codeina, dihidrocodeina, dextrometorfanul sau noscapina. Toți opioizii creează dependență, reduc impulsul respirator, au efect sedativ și duc la constipație. Prin urmare, terapia pe termen lung este problematică.

Antitusivele non-opioide sunt diverse fitofarmaceutice, de exemplu din cimbru, iederă, primula, eucalipt și ribustă, sau substanțe definite chimic, cum ar fi pentoxiverină, levodropropizină sau benproperină. Spectrul lor de efecte secundare include oboseala, probleme de stomac și constipație.

rezumat

„L‘amore e la tosse non si pot nascondere”: „Dragostea și tusea nu vor fi ascunse”, spun italienii. Sarcina profesioniștilor din domeniul sănătății nu este banalizarea tusei subacute și cronice. Ori de câte ori este posibil, un medic trebuie să clarifice cauza tusei. Apoi, desigur, terapia cauzală este în prim plan. Tratamentul simptomatic este utilizat până când cel curativ este eficient.

În cazul tusei acute până la subacute, pe de altă parte, poate fi utilă automedicația cu ingrediente active chimico-sintetice și fitofarmaceutice. Trebuie luată întotdeauna în considerare terapia respiratorie fizioterapeutică, care are atât efecte expectorative, cât și antitusive. La pacienții cu tuse cronică, opțiunile de tratament simptomatic sunt foarte limitate și au uneori multe efecte secundare. /