Urgență urinară și tulburări de urinare la pacienții cu prolaps vaginal - PDF
De la Clinica Chirurgicală München-Bogenhausen Centrul de Chirurgie Urogenitală Medic Șef Dr. med. Bernhard Liedl Probleme urinare și tulburări de golire a vezicii urinare la pacienții cu prolaps vaginal Disertație pentru obținerea unui doctorat în medicină la Facultatea de Medicină a Universității Ludwig Maximilians din München, prezentată de Daniel Bußjäger de la Garmisch-Partenkirchen 2018
Cu aprobarea Facultății de Medicină a Universității din München Raportor: Prof. Dr. med. Martin Kriegmair Coraportor: PD Dr. med. Rainer Steldinger Prof. Dr. med. Ricarda M. Bauer Co-supraveghere de către doctorand: Dr. med. Bernhard Liedl Decan: Prof. Dr. med. adâncitură. Reinhard Hickel Ziua examenului oral: 18 ianuarie 2018
LISTA ABREVIERILOR LISTA ABREVIERILOR AMS American Medical Systems ATFP Arcus tendineus fasciae pelvis CISC curat intermitent auto-caterizare CL ligament cardinal EUL ligament uretral extern IVS sling intravaginal 95% KI 95% interval de încredere LMA Corp perineal PCF Fascia pubocervicală PCM M. pubococcygeus PM Mușchii localizați în membrana perineală POP-Q Organ pelvian Prolaps Cuantificare PUL Ligament pubouretral RR Risc relativ RVF Fascie rectovaginală TFS Sistem de fixare a țesuturilor TVT Fără tensiune Bandă vaginală Zonă USL Sacro uterosacral elasticitate critică Zn Stat după
1. INTRODUCERE 1.1 Podeaua pelviană din perspectiva teoriei integrale conform Petros 1.1.1 Anatomia planseului pelvian din perspectiva teoriei integrale Prin cercetări intensive de literatură și studii experimentale, Petros și Ulmsten au dezvoltat teoria integrală [17, 18, 19]. Acolo se explică faptul că oasele, mușchii, fasciile și ligamentele sunt foarte importante pentru o funcție stabilă a podelei pelvine. Aceste patru structuri formează un sistem musculoelastic, care nu numai că influențează forma, ci și funcția organelor podelei pelvine (vagin, vezică urinară, uretra și rect). Deoarece vaginul, vezica urinară și rectul nu au propria formă sau forță (vezi Figura 1), funcția lor depinde în mare măsură de o arhitectură funcțională a planseului pelvian. Figura 1: Vedere schematică a vezicii urinare, uretrei și vaginului. Organele își obțin puterea doar trăgând ligamentele (PUL, USL). Petros, 2007 [17] cu permisiunea. PUL (ligamente pubouretrale), USL (ligamente uterosacrale). 1.1.1.1 Analogia podului suspendat Petros compară podeaua pelviană cu podul suspendat (vezi Figura 2). Cu această analogie se poate arăta în ce mod structurile planseului pelvian depind unele de altele și interacționează între ele. Al 4-lea
1. INTRODUCERE Figura 3: Reprezentarea schematică a celor trei straturi de podea pelviană. Goeschen/Petros, 2009 [18] cu permisiunea. Sunt afișate direcțiile de tragere ale mușchilor individuali. Ultimul strat exterior este format din mușchii (PM) situați în membrana perineală, sfincterul anal extern și placa postanal. Acest strat fixează organele podelei pelvine și asigură stabilitatea în părțile distale ale uretrei, vaginului și anusului. În partea de jos, sistemul nu este etanșat de os, ci de o placă rigidă, corpul perineal (PB); mulți mușchi și ligamente se inserează acolo. 1.1.1.3 Trei niveluri pelviene orizontale Potrivit lui DeLancey, podeaua pelviană poate fi împărțită în trei niveluri pelvine anatomice [117]. Figura 4 prezintă nu numai aceste straturi de țesut conjunctiv, ci și cele mai importante structuri ale straturilor individuale. Al 6-lea
1. INTRODUCERE Figura 4: Structura în trei straturi a podelei pelvine în conformitate cu DeLancey [117]. De la Goeschen/Petros, 2009 [18] cu permisiunea. 1.1.1.4 Trei secțiuni vaginale verticale Din punct de vedere funcțional, Petros a introdus o împărțire a podelei pelvine în trei secțiuni vaginale verticale, fiecare cu trei structuri cheie, așa cum se va vedea mai târziu în algoritmul de diagnosticare (vezi Figura 5). Dacă doar una dintre aceste nouă structuri este rănită sau deteriorată, acest lucru poate duce la reclamații specifice pentru pacient și poate necesita corecție chirurgicală. Zona anterioară se extinde de la meatul uretral extern până la gâtul vezicii urinare și conține următoarele trei structuri (numerotarea structurilor corespunde numerotării din Figura 5): 1. ligament uretral extern (EUL) 2. hamac suburetral (hamac) 3. ligament pubouretral ( PUL) Zona mijlocie se extinde de la gâtul vezicii urinare până la colul uterin sau cicatricea de histerectomie. Acesta include următoarele trei structuri: 4. Arcus tendineus pelvis fasciae (ATFP) 5. Fascia pubocervicală (PCF) 7
1. INTRODUCERE 6. Conectarea fasciei pubocervicale cu inelul cervical În cele din urmă, zona posterioară cuprinde zona de la colul uterin/cicatrice de histerectomie la corpul perineal. Această zonă conține, de asemenea, trei structuri principale: 7. Ligamente sacrouterine (USL) 8. Fascia rectovaginală (FVR) 9. Corp perineal (PB) Figura 5: Structuri principale în cele trei zone ale planseului pelvian. Goeschen/Petros, 2009 [18] cu permisiunea. ZCE (Zona de elasticitate critică). 1.1.2 Funcțiile podelei pelvine din perspectiva teoriei integrale 1.1.2.1 Funcția de menținere și susținere Mușchii planseului pelvian sunt proiectați astfel încât să poată întinde și îndoi organele pelvine cu puțină energie. 8 non-stop generate de acest mecanism
1. INTRODUCERE Aceasta funcționează numai deoarece vaginul se desfășoară la un unghi de aproximativ 45 în treimea distală și aproape orizontal din treimea mijlocie. Aceasta este singura modalitate de a vă asigura că vaginul suburetral poate acționa ca un hamac și poate contribui la închiderea uretrei. Pentru a putea realiza închiderea activă a vezicii urinare în timpul efortului fizic, cum ar fi tuse sau apăsare, cele trei grupe musculare (LP, PCM și LMA) trebuie acum să fie contractate mai puternic. Tragerea vaginului înainte (PCM) și înapoi (LP) constrânge uretra; Contracția mușchiului anal longitudinal determină închiderea completă a uretrei prin tragerea caudală a vaginului și a vezicii urinare (vezi Figura 7). Figura 7: Închidere activă. Petros, 2007 [17] cu permisiunea. Bv (atașarea bazei vezicii urinare la vagin). Linia punctată arată poziția vezicii urinare în repaus.Pentru a deschide gâtul vezicii urinare pentru micțiune, PCM se relaxează cu contracția simultană a mușchilor înapoi (LP) și caudali (LMA) (vezi Figura 8) [22, 23]. În acest fel se realizează o formare a pâlniei în zona gâtului vezicii urinare și a uretrei proximale și astfel se realizează deschiderea activă a tractului de evacuare. 10
1. INTRODUCERE În consecință, podeaua pelviană funcționează ca o trambulină, care constă dintr-o membrană (vagin) și arcuri de tensiune (ligamente). Ligamentele sunt atașate de osul pelvian, iar vezica urinară se află pe membrană (vagin). Pe măsură ce vezica urinară devine mai plină, membrana trambulinei și arcurile de tensiune sunt presate în jos. Podeaua vezicii urinare situată deasupra vaginului conține receptori de întindere care sunt stimulați de umplerea crescândă a vezicii urinare și transmit semnalele lor către creier. Când vezica este umplută cu o anumită cantitate, creierul trimite un semnal pentru a goli vezica. În mod normal, corpul poate contracara acest semnal prin intermediul centrelor centrale inhibitorii prin faptul că mușchii pelvisului reîncordează trambulina și reduc astfel întinderea vezicii urinare. Dar dacă membrana (vaginul) sau ligamentele sunt întinse sau slăbite, mușchii nu pot strânge suficient peretele vaginal. Ca urmare, receptorii de întindere situați pe podeaua vezicii urinare se aprind chiar și atunci când volumul de umplere este mic. În cele din urmă, nu există nicio problemă neurologică (deoarece reflexul de micțiune funcționează), ci o problemă în zona podelei pelvine. Figura 9: Analogia trambulinei. Petros, 2007 [17] cu permisiunea. Al 12-lea
1. INTRODUCERE Figura 10: Algoritmul de diagnosticare. Goeschen/Petros, 2009 [18] cu permisiunea. 15
2. MATERIAL ȘI METODE Etapa Definiție 0 Fără prolaps. I II III Cel mai mare prolaps distal> 1 cm proximal de planul himenal. Cea mai mare extensie de prolaps distal 1 cm proximal sau distal de planul himenal. Cea mai mare extensie de prolaps distal> 1 cm distal față de planul himenal, dar 5. Dacă testul statistic respinge acum H 0 în favoarea lui H 1, se poate concluziona că severitatea simptomelor este semnificativă și, prin urmare, are relevanță medicală din punct de vedere statistic. În cazul variabilelor binare, care sunt de obicei exprimate prin numerele 0 și 1, semnificația frecvenței de apariție a expresiei respective (de exemplu, 1) este verificată folosind distribuția binomială. Valoarea 0,75 este setată ca valoare de control sau test, în special în medicină. Acest lucru are ca rezultat următoarele ipoteze nule sau alternative: H 0: Proporția pacienților care au declarat 0 pentru variabila binară examinată este de 0,75. 33
3. REZULTATE 3.2.3 Distribuția etapelor POP-Q (respondenți) Tabelul 8 prezintă distribuția etapelor POP-Q în populația de respondenți cu și fără diferențiere în cele două grupe de vârstă. Etapele anterioară, apicală și posterioară au fost înregistrate în fiecare caz (pentru informații mai detaliate despre măsurarea POP-Q, a se vedea capitolul 2.3). La puțin sub 58% dintre pacienți, s-a găsit un prolaps în stadiul II în compartimentul anterior; aproximativ 13% dintre femei erau în stadiul I și 27% în stadiul III. În prolapsul apical, 65% au fost în stadiul I, 23% în stadiul II și 10% în stadiul III. Cu toate acestea, cele mai înalte stadii pot fi observate în secțiunea posterioară: 82% dintre pacienți au prezentat stadiul II și 10% stadiul III. În comparație cu femeile în vârstă, femeile mai tinere prezintă rate mai mari de prolaps în stadiul I în secțiunea apicală și rate mai mari de prolaps în stadiul II în secțiunea posterioară. Distribuția POP9Q9Stadien Răspuns 0 I II III IV n% n% n% n% n% Vârstă și de 8 ori menționată (întrebarea 7a). Valoarea medie a scorurilor VAS a fost determinată pentru aceste femei, care înregistrează afectarea subiectivă cauzată de simptomul respectiv. 46
3. REZULTATE (p 1 (simptome prezente). Acum, determinând statistici descriptive (valorile medii și SEM) ale scorurilor VAS în cadrul subgrupurilor formate în acest mod, s-au putut observa rezultate interesante: Chiar și cu simptomele tulburării de anulare, toate VAS- Scorurile simptomelor observate s-au îmbunătățit semnificativ postoperator (vezi Tabelul 28). De exemplu, scorul VAS pentru senzația de urină reziduală la pacienții simptomatici preoperatori a fost redus de la 7,56 la 3,74 postoperator.
3. REZULTATE Tabelul 31: Studii de asociere între severitatea (scorurile VAS) ale simptomelor OAB și tulburarea de anulare și etapele prolapsului (anterior, apical, posterior) în faza postoperatorie. Există unele asociații marginal semnificative la nivelul semnificației corectate conform lui Bonferroni. În timp ce nu s-au găsit corelații semnificative între severitatea simptomelor simptomelor examinate și gradul de prolaps în compartimentele anterioare, apicale și posterioare, preoperator, analiza corelației postoperatorii a arătat în mod interesant patru asociații marginal semnificative. Gradul posterior de prolaps prezintă o corelație pozitivă cu simptomele 9 (r = 0,2830, p = 0,033), 14 (r = 0,3410, p = 0,011) și 17 (r = 0,2877, p = 0,035), întrucât gradul anterior de prolaps indică o corelație negativă cu simptomul 7 (r = -0,3258, p = 0,013). 66
4. DISCUȚIE corectată chirurgical, celelalte 18 femei au primit o singură educație (inclusiv un protocol de micțiune). Scopul principal al acestui studiu a fost de a investiga dacă operația ar îmbunătăți simptomele OAB. Procedând astfel, au examinat și parametrii care prezintă interes pentru subiectul tulburărilor de anulare. Okui și colab. a constatat că operația a dus la o reducere semnificativă a urinei reziduale de la 40 ± 15 ml preoperator la 3,2 ± 4 ml postoperator (p 50 ml, putând fi redusă semnificativ de la 110 ml la 63 ml (p