Urgențe obstetricale - sângerări peripartum

Urgențe asociate cu sarcina și nașterea: hemoragia peripartului

Kainer, Franz; Hasbargen, Uwe

urgențe

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Sângerarea la sfârșitul sarcinii este a doua cauză cea mai frecventă de mortalitate maternă după tromboembolism la nivel mondial (1, 2).

Pentru pacienții care au născut deja printr-o operație cezariană și care au o incretă placentară într-o sarcină ulterioară, sângerarea după o altă operație cezariană este cea mai periculoasă complicație.

În fiecare an, aproximativ 140.000 de femei din întreaga lume mor de complicații ca urmare a sângerărilor postpartum (5). În Europa, trebuie așteptate una sau două decese materne la 100.000 de nașteri vii ca urmare a sângerării.

Obiectivele de învățare ale acestui articol sunt:
- Pentru a cunoaște importanța identificării timpurii a grupului de risc și a unei terapii eficiente în cazul sângerărilor peripartale, deoarece prognosticul complicațiilor sângerării poate fi îmbunătățit dacă pacienții afectați sunt îngrijiți rapid într-un centru care este calificat pentru indicație.
- Pentru a internaliza etapele terapeutice esențiale pentru cazurile acute, deoarece sângerările severe (> 1500 ml) pot apărea și într-un colectiv normal.

Opțiunile terapeutice pentru sângerarea la sfârșitul sarcinii au fost analizate pe baza unei revizuiri selective a literaturii. Folosind „Pubmed”, autorii au căutat în literatură între anii 1980 și 2008 folosind termenii de căutare „hemoragie postpartum”, „mortalitate maternă postpartum”, „embolie cu lichid amniotic”, „placenta previa”.

Majoritatea studiilor citate în lucrare se referă la analize retrospective, orientări, rapoarte de caz și recenzii (4, 5, 6). În prezent, nu sunt disponibile studii randomizate sau meta-analize extinse pe acest subiect.

Etiologie și patogenia hemoragiei peripartului
În esență, există patru mecanisme care pot declanșa hemoragia peripartului (e1, e2):
- Motivul principal este atonia uterină (până la 75 la sută)
- Tulburări placentare, cum ar fi placenta previa și tulburări placentare
- Leziuni traumatice, cum ar fi lacrimi cervicale, lacrimi vaginale, rupturi uterine
- Tulburări de coagulare ca rezultat al emboliei lichidului amniotic și al coagulopatiei de consum-diluare.
Cu o pierdere de sânge> 1500 mL, se poate aștepta la dezvoltarea rapidă a unei stări de șoc hemoragice. Ca urmare a subperfuziei tuturor organelor, șocul se poate transforma rapid în insuficiență multi-organe cu un prognostic slab. Organele afectate sunt rinichii, sistemul nervos central, inima, plămânii și ficatul. Datorită perfuziei insuficiente a placentei, fătul este, de asemenea, expus riscului în cazul sângerărilor abundente înainte de naștere. În special în cazul dizolvării placentare premature există un risc ridicat de deces intrauterin al fătului (aproximativ 10%).

O situație letală ireversibilă poate apărea într-o perioadă scurtă de timp, care poate fi cauzată de diagnosticarea inadecvată și/sau o întârziere la începerea terapiei. Cauzele pentru aceasta pot fi:
- Transfuzie prea târzie a concentratelor de eritrocite
- Înlocuirea insuficientă a factorilor de coagulare
- Îngrijire chirurgicală insuficientă (e3).

Diagnostic general
Înregistrarea factorilor de risc, cum ar fi antecedentele familiale de sângerare, propria tendință crescută de sângerare și utilizarea medicamentelor sunt importante pentru diagnostic. Întrebările despre durata și severitatea sângerării sunt decisive pentru evaluarea primară a pierderii de sânge care a avut loc deja. Acest lucru poate fi indicat de numărul de șabloane utilizate de pacient și de o pierdere de coagulare.

Pentru a evalua intensitatea curentă a sângerării sunt necesare o examinare vaginală imediată cu ajutorul speculului și determinarea pierderii de sânge prin măsurarea în mililitri. O scanare cu ultrasunete poate ajuta, de asemenea, la stabilirea diagnosticului. Ar trebui folosit pentru a examina:
- Bunăstare fetală
- Localizare placentară
- Formarea hematomului
- Lichid liber în abdomen.

Intraoperator, pierderea de sânge poate fi de obicei evaluată bine prin conținutul dispozitivului de aspirație. Pentru a măsura pierderea de sânge după o naștere vaginală, utilizarea de pahare de măsurare și cântărirea tampoanelor, comprese și cheaguri de sânge sunt esențiale. Înmulțiți greutatea coagulatelor cu un factor de trei pentru a obține pierderea aproximativă de sânge în mililitri. Imediat după naștere, evaluarea stării de contracție a uterului cu ajutorul palparii manuale este prima și cea mai importantă măsură.

Evaluarea parametrilor circulatori este importantă atât pentru diagnostic cât și pentru monitorizarea terapiei. Acestea includ monitorizarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac, dacă este necesar, măsurarea tensiunii arteriale și evaluarea saturației periferice de O2, precum și determinarea presiunii venoase centrale printr-un cateter venos central.

Semnele clinice de dezvoltare a șocului, cum ar fi paloare, transpirație rece, extremități reci, neliniște, HR> 100/min, RR 8 g/dL ar trebui să fie vizate în cazul sângerărilor abundente din cauza factorilor reologici, deoarece trombocitele sunt transferate în eritrocite cu valori normale ale Hb Când nivelul de Hb este normal, trombocitele sunt deplasate de eritrocite împotriva peretelui vascular și, prin urmare, sunt deja la locul evenimentului în caz de boală vasculară. În anemie, trombocitele migrează spre mijlocul vasului și nu sunt prezente pe peretele vasului. În caz de urgență, pacienților li se administrează concentrate de celule roșii O-Rh negative negru. Trebuie remarcat faptul că grupa sanguină este de obicei cunoscută deoarece este înscrisă în evidența maternității. Dacă nu există presiune în timp, se dau transfuzii de globule roșii încrucișate compatibile.

Valoarea țintă a fibrinogenului în sângerările severe ar trebui să fie> 150 mg/dL (7, e7). O creștere rapidă a valorii fibrinogenului poate fi obținută cel mai rapid prin administrarea a 4 până la 6 g de concentrat de fibrinogen. Aceasta corespunde administrării a 8-12 doze volumice de „plasmă proaspătă congelată” (FFP). Trebuie remarcat faptul că FFP trebuie încă dezghețat. Dacă sângerarea persistă, se recomandă administrarea suplimentară de crioprecipitați (preparate complexe de protrombină [PPSB]; 25 UI/kg greutate corporală) .Datorită unui proces special de fabricație, precipitatele sunt deosebit de bogate în fibrinogen, precum și în fibronectină și factori de coagulare a sângelui. Cu un număr de trombocite de 113; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0113a
Ostendorf, Norbert