Urmărirea practică a pacienților după transplant hepatic - Swiss Medical Review
rezumat
Succesul transplantului hepatic pe termen lung depinde de calitatea managementului posibilelor complicații. Acestea includ complicații chirurgicale, infecții oportuniste, respingerea și reapariția bolii originale. Efectele secundare ale imunosupresoarelor - hipertensiune arterială, intoleranță la glucoză și diabet, dislipidemie și obezitate, insuficiență renală, osteoporoză, unele forme de cancer și anemie - sunt subiect de îngrijorare. ".
Procedurile chirurgicale generale sunt destul de posibile la pacienții cu transplant. Sarcina, deși este considerată riscantă, poate fi întreruptă cu succes într-un număr considerabil de cazuri.
Vaccinarea anuală împotriva gripei este de rutină la pacienții cu transplant.
Introducere
Transplantul hepatic (HT) este un tratament care poate prelungi semnificativ supraviețuirea pacienților cu boală hepatică în stadiu final. Principalele indicații pentru HT la adulți sunt ciroza virală B și C, ciroza alcoolică, ciroza biliară primară, colangita sclerozantă, boala Wilson, hepatita autoimună și hepatita fulminantă (virală, medicinală sau toxică). Mai rar, HT este tratamentul de elecție pentru anumite boli metabolice, al căror defect este localizat în ficat, cum ar fi hipercolesterolemia familială sau amiloidoza familială.
După LT, spitalizarea durează 2-3 săptămâni. Pacientul este apoi urmărit în ambulatoriu de către centrul de transplant, precum și de către medicul curant. O verificare se efectuează în fiecare săptămână în primele trei luni, apoi devine bilunară și lunară începând cu a șasea lună. Un control de rutină include, pe lângă istoric și un examen clinic țintit, un test de sânge pentru hemoleucogramă completă, electroliți, uree și creatinină, teste hepatice complete și măsurarea nivelului sanguin al imunosupresoarelor.
Un pacient care nu întâmpină complicații în primele trei luni după HT are un risc scăzut de deces ulterior și calitatea vieții sale se apropie treptat de cea a populației generale. 1 Drept urmare, un număr tot mai mare de pacienți care au suferit HT sunt direcționați către medicul curant pentru urmărire pe termen lung. Aceasta constă nu numai în monitorizarea funcției hepatice (în caz de respingere sau reapariție a bolii inițiale), ci mai ales în detectarea și tratarea efectelor secundare ale imunosupresiei. 2.3
În paragrafele următoare, vom discuta despre managementul pe care medicul curant ar trebui să îl ofere atunci când un pacient cu transplant hepatic prezintă efecte secundare legate de imunosupresie, trebuie să fie supus unei intervenții chirurgicale, dorește să plece într-o călătorie sau dorește o sarcină.
Complicații chirurgicale
Complicațiile direct legate de operație sunt cele mai evidente în primele câteva luni după LT și sunt adesea detectate în timpul controalelor regulate regulate care au loc în această perioadă. Cele mai frecvente complicații sunt scurgerea sau stenoza biliară, tromboza vasculară și infecțiile sistemice. Modificarea testelor hepatice în acest context necesită întotdeauna investigații imagistice: o ecografie abdominală cu examen Doppler permite în majoritatea cazurilor să detecteze o dilatare a căilor biliare, o colectare de lichid patologic sau o anomalie vasculară, cum ar fi o tromboză a venei porte .sau artera hepatică. Infecțiile chirurgicale contribuie în mod semnificativ la morbiditate după LT și trebuie investigate activ în prezența febrei sau a creșterii proteinelor C reactive. Tratamentul acestor complicații face obiectul unei abordări interdisciplinare care implică chirurgul, radiologul intervențional, gastroenterologul și specialistul în boli infecțioase.
Infecții oportuniste
În timp ce complicațiile post-chirurgicale scad între 3 și 12 luni, infecțiile oportuniste asociate cu imunosupresia vin în prim plan în această perioadă. Un spectru larg de agenți microbieni, cum ar fi citomegalovirusul (CMV), virusul Epstein-Barr, herpes simplex, virusul varicelei, adenovirusul, micobacteriile, pneumocistul, toxoplasma, Listeria, Candida, Aspergillus și criptococii, pot fi responsabili de infecții la persoana transplantată . Infecția cu CMV apare mai frecvent la pacienții cu serologie negativă care primesc organul de la un donator pozitiv. Această infecție se manifestă ca febră, leucopenie, trombocitopenie, diaree și teste hepatice perturbate. Diagnosticul se pune atunci când un test PCR pentru virusul din sânge și urină este pozitiv. Când este diagnosticată o infecție, dozele de imunosupresoare sunt reduse cât mai mult posibil și corticosteroizii sunt întrerupți la majoritatea pacienților. Tratamentul implică ganciclovir intravenos (Cymevene ®), urmat de valganciclovir oral (Valcyte ®).
Respingere
Respingerea celulară poate apărea oricând după LT și este asociată cu o scădere excesivă a imunosupresiei. Se manifestă ca o modificare a testelor hepatice, cum ar fi gGT și transaminaze, urmată de fosfatază alcalină și bilirubină. Diagnosticul diferențial include hepatita CMV, recurența inițială a bolii sau obstrucția biliară. Odată ce diagnosticul este confirmat de biopsie, tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi și creșterea imunosupresoarelor. Respingerea cronică este rară și de obicei urmează episoade de respingere acută care au răspuns slab la tratament. Se caracterizează printr-o întrerupere permanentă a testelor hepatice cu creșterea colestazei. Biopsia hepatică arată dispariția progresivă a căilor biliare (sindromul căilor biliare care dispare). Tratamentul respingerii cronice este retransplantarea.
Repetarea bolii inițiale
Recurența bolii inițiale sau a bolii hepatice de novo poate fi, de asemenea, cauza testelor hepatice afectate la beneficiarul transplantului. Infecția grefei cu virusul hepatitei C este practic regula. Până la 80% dintre pacienți vor dezvolta hepatită 4 și o proporție considerabilă va necesita terapie antivirală. Pe de altă parte, datorită tratamentului profilactic al lamivudinei (Zeffix ®) și al imunoglobulinelor anti-HBs (Hepatect ®), recurența hepatitei B este foarte rară. Recurența gravă a consumului de alcool este, de asemenea, rară (11,9% în centrul nostru) și provoacă pierderea grefei numai în cazuri excepționale. Alte cauze ale bolii hepatice post-transplant includ steatohepatita nealcoolică sau hepatita autoimună.
Diagnosticul diferențial al unei tulburări ale testului hepatic este rezumat în Tabelul 1.
Complicațiile imunosupresoarelor
Hipertensiune arteriala
Hipertensiunea arterială este o problemă frecventă care afectează până la 75% dintre pacienții cu transplant, în special în primele luni după LT. Etiologia este multifactorială. Inhibitorii calcineurinei (ciclosporină și tacrolimus) induc vasoconstricție renală care este responsabilă pentru retenția de sodiu și hipertensiunea arterială.
Scăderea dozei acestor medicamente și corticosteroizi este primul pas în tratament. Apoi, dacă aceste măsuri nu sunt suficiente, medicamentele la alegere sunt antagoniști ai calciului (amlodipină), urmate de inhibitori ai ECA (atenție la hiperkaliemie în asociere cu ciclosporină), blocanți beta și inhibitori. Pacienții care erau hipertensivi înainte de transplant vor necesita, de obicei, tratament cu o combinație de mai multe medicamente antihipertensive.