Urolitiaza - provocare interdisciplinară în diagnosticare, terapie și metafilaxie

Urolitiaza - o provocare interdisciplinară de diagnostic, terapeutică și preventivă secundară

Fisang, creștin; Anding, Ralf; Müller, Stefan C .; Latz, Stefan; Arbor, Norbert

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Prevalența urolitiazei în Germania este de 4,7%. Incidența s-a triplat în ultimele trei decenii. În absența metafilaxiei, riscul de recurență este de 50-80%, în funcție de natura pietrei. Metafaxia adaptată la risc poate reduce riscul de recurență la 10-15%.

Metodă: O cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată în PubMed cu cuvintele cheie „urolitiază”, „calculi urinari”, „epidemiologie, litogeneză”, „biominerali”, „factori de risc” și „diagnostic, terapie, metafilaxie”. La evaluarea rezultatelor căutării, a fost luată în considerare ghidul „Urolitiaza” al „Asociației Europene de Urologie”.

Rezultate: Colica renală acută poate fi de obicei diagnosticată fără echipamente scumpe. Pentru îndepărtarea pietrei, sunt disponibile proceduri adaptate la dimensiune și poziție, cum ar fi litotrizia extracorporală cu undă de șoc, ureterorenoscopie, nefrolitolapaxie percutanată și o operație. Majoritatea pietrelor ureterale de până la 5 mm se desprind spontan. Cursul este simplu la 75% dintre pacienți. Tot ceea ce este necesar pentru metafilaxie este o evaluare de bază care poate fi efectuată în fiecare practică. Cursul este complicat la 25% dintre pacienți. În aceste cazuri, este indicată o investigație interdisciplinară extinsă a parametrilor metabolici la un centru de piatră urinară.

Concluzie: Există multe cauze și tratamente pentru urolitiază. Adesea necesită o evaluare metabolică subtilă. Diferitele opțiuni de terapie trebuie întotdeauna verificate individual. În timp ce sunt disponibile date semnificative privind procedurile operativ-intervenționale, nu există studii randomizate de înaltă calitate privind metafilaxia. Centrul de cercetare ar trebui să fie îndreptat în special către originea cauzelor.

În 2006, urolitiaza a fost al doilea diagnostic cel mai frecvent al clinicilor urologice din Germania după bolile prostatei (1).

Pietrele urinare sunt concrețiuni policristaline în tractul urinar al oamenilor și animalelor. Aparțin biomineralelor, cum ar fi oasele și dinții. În timp ce produsele nepatologice ale biomineralizării, formate în procese determinate genetic, au un grad ridicat de ordine biologică, calculii urinari sunt cazuri speciale. Geneza lor este determinată de factori patologico-anatomici și fizico-chimici (2).

Aproximativ 97% din pietrele urinare se găsesc în rinichi și uretere și 3% în vezica urinară și uretra (3). Dimensiunea lor variază de la micrometri la câțiva centimetri. De multe ori trec neobservate pentru o lungă perioadă de timp înainte de a deveni vizibile - adesea cu dureri severe - sau sunt descoperite în timpul radiografiei sau al ultrasunetelor (Figura 1) .

Piatra urinară este un simptom al factorilor de influență exogeni și endogeni și în principal de origine multifactorială. Cu toate acestea, cauza nu este eliminată odată cu îndepărtarea sau îndepărtarea chirurgicală a pietrei urinare. Recidiva este regula în multe cazuri (4).

Datorită diversității etiologice, distribuția fazelor este multiplă: oxalați de calciu (Whewellite, Weddellite, frecvență> 80%), fosfați de calciu (carbonat apatit 5%), fosfat de magneziu amoniu „pietre de infecție” (struvit 5%) și acid uric (13%) sunt cele mai frecvente mineralizate. Cistina, uratul de amoniu și brushita sunt rare, fiecare cu ≤ 1% (5, 6).

Obiceiurile alimentare, comportamentul personal, climatul, mediul, etnia și ereditatea sunt esențiale pentru variații (Figura 2) .

Factori de risc exogeni, cum ar fi dieta și stilul de viață, care se caracterizează printr-o lipsă de activitate fizică în combinație cu un aport ridicat de energie ca urmare a alimentelor bogate în grăsimi, proteine, carbohidrați și purină (13, 14), dar și abuz de nicotină și alcool, precum și cele cronice Stresul (15) capătă importanță. Prin urmare, se preconizează că incidența și prevalența urolitiazei vor crește, în special în Europa și SUA (7).

Durerea de flanc asemănătoare colicilor - în funcție de poziția de piatră în ureter - care radiază până la durerea de anihilare este cel mai frecvent simptom principal (16). Durerea maximă a concrețiunilor înalte este în unghiul costovertebral. Dacă sunt mai profund localizate, durerea se mută la nivelul abdomenului inferior și, eventual, radiază către organele genitale (16). Pacienții rătăcesc neliniștiți, fără a găsi ușurare într-o anumită poziție. Pot apărea reacții vegetative de însoțire, cum ar fi greață și vărsături. Diagnosticele diferențiale includ și cele ale abdomenului acut, în funcție de prezentare: pielonefrită, diverticulită, apendicită, colecistită, pancreatită, dar și sarcină extrauterină și chisturi ovariene răsucite, plângeri vertebrale, pneumonie, anevrisme aortice abdominale și trebuie luate în considerare consecințele consecințelor acestora.

Înainte de a fi luate măsuri de diagnostic, pacientul cu colici ar trebui să primească analgezie adecvată (17, 18). Opțiunile aici sunt medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, de exemplu diclophenac și metamizol (nivel de evidență 1b grad A) și opioide, de exemplu tramadol (nivel de evidență 4 grad C). Acestea sunt aplicate în combinație (19-21).

Apoi, trebuie efectuată o examinare fizică ghidată prin simptome sau diferențiale, prin care palparea patului renal și a abdomenului este obligatorie. Urina spontană trebuie apoi examinată cu o bandă de testare a urinei, numită și Urinstix. Microhematuria este o indicație clară a colicilor renale. Sonografia este un instrument valoros de diagnostic neinvaziv. Cu o sensibilitate de 61% –93% și o specificitate de 84% –100%, această metodă este primul pas în diagnosticarea ulterioară (6, 22). În cazul calculilor ureterali, numai congestia urinară poate fi de obicei detectată sonografic. Datorită suprapunerii de gaze intestinale, piatra scapă adesea de reprezentarea directă. Triada durerii de flanc asemănătoare colicilor, ectazia diagnosticată sonografic a sistemului gol și microhematuria este aproape patognomonică pentru ureterolitiază. Sensibilitatea micro-hematuriei în această triadă este de 0,95 în faza acută (23).

Dacă este disponibilă, o imagine CT „cu doză mică” nativă a abdomenului este diagnosticul imagistic la alegere (nivel de evidență 1a, grad A) (6) - cu o specificitate și sensibilitate de aproape 99%. Sunt prezentate pietre cu raze X negative, cum ar fi pietre de acid uric, indicații inițiale ale tipului de piatră și asistență la diagnostic diferențial sunt date prin măsurători de densitate („unități Hounsfield”) (6, 24-26). Metodele alternative de imagistică sunt o radiografie goală și o urogramă excretorie. Cu toate acestea, există riscul ca diureza indusă de un mediu de contrast să rupă sistemul de calice pelvian în colicile acute (6).

Testul de sânge de laborator ar trebui să includă electroliți, acid uric, creatinină, proteină C reactivă (CRP), un număr mic de sânge și parametri globali de coagulare (grad A) (6).

În cazul în care se confirmă un concrement de piatră urinară ca fiind cauza plângerii, sunt posibile diferite opțiuni de terapie în funcție de locația și dimensiunea pietrei (6). Sunt disponibile

terapie conservatoare
litotriție cu unde de șoc extracorporale (ESWL)
ureterorenoscopie (URS)
nefrolitolapaxie percutanată (PCNL) și
laparoscopic și
chirurgia deschisă.

În cazuri extreme, trebuie efectuată o nefrectomie. Operațiile laparoscopice sau deschise sunt utilizate în cea mai mare parte numai în combinație cu reabilitarea comorbidităților, de exemplu stenoza renală de evacuare pelviană.

Chimiolitoliza orală care dizolvă calculii urinari in vivo poate fi efectuată numai pe concremente de acid uric (grad A) (6).

Pe baza ghidurilor de urolitiază germane și europene, rezultă următoarele opțiuni de tratament:

Cea mai obișnuită strategie de tratament pentru colicile renale acute este terapia conservatoare cu scopul pierderii spontane a pietrelor în calculii urinari (nivel de evidență 1a grad A) („Terapie expulsivă medicală”). Acesta trebuie efectuat numai cu prudență în cazul parametrilor de retenție crescuți sau ai parametrilor infecției. În plus, nu trebuie încercate încercări conservatoare de tratament dacă pacientul continuă să experimenteze durere în ciuda analgeziei adecvate sau dacă persistă simptome vegetative precum greață și vărsături. Alfa-blocantele încurajează ieșirea spontană și reduc episoadele recurente de colici (nivel de evidență 1a, grad A) (6, 20, 27-29). În funcție de literatură, se constată rate de pierdere spontană de 71% –98% pentru calculii distali ≤ 5 mm și de 25% –79% pentru calculii între 6-10 mm. Pietrele ureterale proximale ≤ 5 mm trec spontan în 29% –98%, pietrele ≤ 10 mm în 10% –53% din cazuri (30).

Terapia cu piatră conservatoare include, de asemenea, „așteptarea atentă” pentru calculii renali asimptomatici și chemolitoliza pentru calculii cu acid uric, de exemplu (30).

Pietrele bazinului renal și ale grupului caliciului superior/mediu

Aici sunt utilizate ESWL, PCNL și URS flexibil. Pentru calculii ≤ 20 mm, ESWL este preferat cu o rată fără calculi de 56% -94% în grupul caliciului superior/mediu și 79% -85% în pelvisul renal (grad B). Deoarece cu pietre> 20 mm există riscul unui „drum de piatră”, eșalonat se dezintegrează în ureter, iar rata fără pietre scade, PCNL este de preferat aici (grad B) (6).

Pietre la rinichi din grupul inferior al caliciului

Datorită anatomiei, rata fără pietre a ESWL este mai mică aici. În funcție de terapiile anterioare, riscul de recurență, comorbidități și condiții anatomice, mini-PCNL cu un diametru de 11-21 Charrière este din ce în ce mai mult o opțiune pentru concreții de 10 mm (grad B) (6). Pentru pietre de până la 10 mm, URS flexibil concurează cu ESWL (6). În actualizarea ghidurilor EAU 04/2014 (6), endoscopia a fost actualizată comparativ cu 2013. Intervențiile endoscopice, adică ureterorenoscopia sau PCNL, apar acum ca o opțiune echivalentă cu ESWL pentru pietre de orice dimensiune. Cu toate acestea, deoarece nu există studii randomizate cu privire la aceasta, există o recomandare de gradul B pentru actualizare, care se bazează pe consensul grupului de experți.

Pietrele la rinichi care umple părți mari ale pelvisului renal sau cel puțin un calice se numesc pietre de turnare. Terapeutic, PCNL, posibil combinat cu ESWL și URS flexibil și, în cazuri rare, este posibilă nefrolitotomia. O nefrectomie poate fi efectuată și în cazul în care rinichii nu funcționează (6).

Pentru pietre ≤ 10 mm, ESWL cu rate de distanță între 70% și 90% este alegerea preferată (gradul A) (6). În cazurile în care ESWL primar in situ nu este posibil sau constelațiile de laborator, de exemplu, insuficiență renală sau o infecție a tractului urinar, care contraindică ESWL, este posibilă o atelă ureterală cu ESWL consecutivă. Trebuie remarcat faptul că în jur de 20% dintre pacienți nu pot lucra din cauza atelei uretere singure (31).

De preferință, ureterorenoscopia trebuie efectuată pentru calculii ureterali> 10 mm. Cele mai recente evoluții ulterioare în ureterorenoscopie semirigidă și flexibilă includ diametre mai mici ale instrumentelor și unghiuri de flexie mai mari. Aceasta schimbă terapia pentru calculii ureterali proximali. Ratele fără pietre de până la 82% sunt acum realizate cu o rată scăzută de complicații (6).

Dacă calculii ureterali distali au dimensiunea ≤ 10 mm, ESWL și endoscopia sunt opțiuni echivalente cu rate de eliminare a calculilor de 86% și, respectiv, 97%. Cu concrețiuni> 10 mm, endoscopia vine în prim plan cu rate fără pietre de 93% față de 74% (gradul de recomandare A) (6).

Pentru a iniția o prevenire eficientă a recurenței după o terapie primară de succes, materialul de piatră trebuie păstrat și trebuie efectuată o analiză de piatră conformă cu ghidul prin spectroscopie în infraroșu transformată Fourier (FT-IR) sau difracție cu raze X (XRD). Terapia țintită nu este posibilă fără analiza calculilor (nivel de dovezi 2 grad A) (6, 32).

O analiză ar trebui efectuată după fiecare eveniment de piatră, deoarece compoziția individuală se poate schimba relevantă din punct de vedere clinic din mai multe motive (nivel de evidență 2 grad B) (6). Deoarece realitatea îngrijirii arată diferit, totuși, acest lucru este adesea trecut cu vederea și un pacient de lungă durată poate experimenta o abordare terapeutică învechită.

Se pune întrebarea cât de mult trebuie clarificat un eveniment de piatră. Criticii pot argumenta de ce efortul complex al diagnosticului post-intervențional trebuie efectuat atunci când toate măsurile terapeutice sunt epuizate cu indiciu „bea mai mult”. În cele din urmă, un nou episod de piatră poate fi însoțit și de o intervenție operativă. Trebuie luate în considerare complicații precum insuficiența renală acută sau urosepsia, dar și comorbiditățile deloc neglijabile, de exemplu insuficiența renală cronică și terminală (33). În plus, au fost descrise numeroase alte comorbidități. Regula și colegii au arătat că formarea de calculi urinari este asociată cu un risc crescut de infarct miocardic (34). 4.564 pacienți au fost comparați cu 10.860 martori. După o perioadă de observație de 9 ani, riscul a fost cu 38% mai mare. După ajustarea pentru factorii de risc, de exemplu insuficiența renală, riscul a crescut cu 31%. În plus, grupul de lucru Sun a descris un risc crescut de carcinom urotelial la formatorii de pietre urinare (35).

Diagnosticul post-intervențional și metafilaxia - inițiat în mod ideal după ce a fost atinsă boala fără pietre - trebuie adaptate la risc și individualizate. Acestea variază de la așteptarea controlată la examinările metabolice interdisciplinare. Aproximativ 25% dintre pacienți trebuie să fie repartizați într-un grup cu risc crescut (36, 37). Aproximativ 75% dintre cei afectați, metafilaxia generală a calculilor urinari poate preveni în mod eficient alte episoade de calculi după un diagnostic metabolic de bază (38).

Anamneza și terapia cu medicamente dietetice derivate din tipuri specifice de piatră sunt esențiale pentru metafilaxia post-intervențională, pe lângă evaluarea metabolică orientată biochimic și examinarea posibilelor cauze anatomice. Acest lucru se aplică atât pacienților care au urolitiază pentru prima dată, cât și celor care au recidivat. Terapia vizată reduce semnificativ rata de recurență (10% -15% față de 50% -80%) (39-40).

Cei mai importanți factori asociați sunt defecte enzimatice, tulburări hormonale, malabsorbție a tractului gastro-intestinal, insuficiență renală, tulburări ale urodinamicii, infecții recurente ale urinei pozitive cu ureaze și valori nefavorabile ale pH-ului urinei. În special, efectele unui mod de viață occidental modern, ca factori de risc ai sindromului metabolic (e1 - e3), declanșează formarea pietrelor urinare din ce în ce mai frecvent. Dacă sunteți supraponderal cu un indice de masă corporală (IMC) ≥ 25 kg/m 2 și obezitate cu un IMC ≥ 30 kg/m 2, riscul de formare a pietrei urinare crește semnificativ (e4, e5).

O discuție exhaustivă despre patomecanismele biomineralizării și clarificarea acesteia, precum și terapia diferențială este cu mult dincolo de scopul acestui articol. Prin urmare, autorii se concentrează pe o imagine de ansamblu orientativă de mai jos (36, 37).

Aproximativ 75% dintre pacienții cu pietre urinare pot fi clasificați ca necomplicate. Caracterizarea de bază se bazează pe anamneza prezentată în tabelul 1. Pentru a spune acest lucru simplu: fiecare pacient care nu îndeplinește cel puțin un criteriu conform Tabelului 2 este un pacient cu un risc scăzut de recurență.