Urticaria - anamneză specifică și terapie orientată spre cauză
Mason, Marcus; Grabbe, Jьrgen
introducere
Apariția mâncărimilor este principalul simptom al unui întreg grup de boli care sunt rezumate sub termenul de urticarie. Cel mai frecvent tip de urticarie este cel în care fărurile par să apară spontan.
metodă
Revizuirea selectivă a literaturii luând în considerare orientările actuale.
Rezultate
Conform cursului, se disting două forme de urticarie „spontană”: urticaria acută și cea cronică. Deși simptomele patognomonice (mâncărime, furaje, angioedem) se bazează uniform pe activarea mastocitelor cutanate și pe eliberarea histaminei și a altor mediatori inflamatori, există o mare varietate în etiologie: în aproximativ jumătate din toate cazurile de urticarie acută, cauza rămâne neclară, În timp ce urticaria cronică, care este mult mai rară, este responsabilă în primul rând de mecanismele autoreactive, infecțiile cronice sau intoleranța la ingredientele alimentare. Dacă terapia nu reușește sau dacă declanșatorul nu este eliminat, se recomandă terapia simptomatică cu antihistaminice non-sedative.
concluzie
Spre deosebire de urticaria acută, care se vindecă spontan și trebuie tratată simptomatic, forma cronică poate fi tratată curativ după o investigație etiologică reușită.
Cuvinte cheie
Urticarie acută, urticarie cronică, făină, mastocite, antihistaminice
Cea mai comună și practică clasificare a urticariei, cunoscută și sub denumirea de urticarie, se bazează pe durata bolii: urticaria acută (AU) se vindecă în decurs de șase săptămâni și este astfel diferențiată de urticaria cronică (CU), în care simptomele sunt mai lungi și adesea multe Apariție recurentă sau persistentă de ani și uneori decenii (1, 2).
Raportul dintre frecvența urticariei cronice și urticaria acută este de aproximativ 1: 10–100. În ambele forme de urticarie "spontană", simptomele tipice (mâncărimi și/sau angioedem) apar imprevizibil, de obicei în rafale.
De regulă, nici pacientul, nici medicul curant nu pot înțelege la prima vedere cum, cum și când sunt declanșate plângerile urticariale. Spre deosebire de această urticarie „spontană”, majoritatea pacienților cu alte forme de urticarie, de exemplu cu urticarie fizică, știu cum sunt declanșate simptomele lor, de exemplu de frig, frecare sau lumina soarelui (Caseta 1 gif ppt). Prin urmare, le puteți evita în mod specific.
Raportul dintre frecvența acestor forme inductibile de urticarie și urticaria spontană este estimat la 1: 1-3.
Scopul articolului este de a aduce în minte următoarele aspecte ale urticariei:
- Importanța anamnezei specifice pentru diferențierea unei forme fizice sau de altă formă de urticarie de urticaria „spontană”
- Investigația etiologică sistematică a urticariei de origine inițial neclară
- Principiile terapiei orientate spre cauză și simptomatică.
În acest scop, autorii se bazează pe o căutare selectivă a literaturii, pe propriile rezultate ale cercetării și surse cunoscute din lucrările lor clinice și științifice pe acest subiect, precum și pe liniile directoare pe care le-au coautor (11, 20).
Urticarie acută - cauze, diagnostic și terapie
Probabilitatea de a dezvolta urticarie acută pe parcursul vieții este cuprinsă între 10 și 25% (4). Urticaria acută este una dintre cele mai frecvente boli dintre toate. În majoritatea cazurilor, după simptome inițiale severe, bruște, simptomele se ameliorează în câteva zile până la săptămâni. Pe baza acestui tipar, majoritatea pacienților văd urticaria acută ca un „atac” sau „convulsie” și sunt de obicei atribuite unui eveniment imediat precedent, de exemplu o situație stresantă sau un fel de mâncare sau băutură care nu este de zi cu zi. De fapt, astfel de factori declanșatori nu joacă niciun rol în majoritatea cazurilor de urticarie acută (5): Cele mai frecvente cauze ale urticariei acute la vârsta adultă sunt mai degrabă infecțiile acute (aproximativ 40%) și intoleranța la medicamente (aproximativ 10%). În plus față de infecții (până la 80%), alergiile la alimente, de exemplu laptele de vacă, sunt semnificative doar în copilărie (6, 7).
Urticaria cronică - cauzele și posibilele declanșatoare
În urticarie, „cronică” se referă inițial la o durată a bolii mai mare de șase săptămâni. Conform ghidurilor actuale, termenul „urticarie cronică” (CU) este limitat la manifestările aparent spontane și servește pentru a-l diferenția de urticaria fizică și de alte forme (Caseta 1) (11).
Informațiile privind prevalența UC variază foarte mult. Estimările moderate din zona vorbitoare de limbă germană sunt de 1-2 procente (12). Acest lucru corespunde unui număr de puțin peste un milion de pacienți cu UC în Germania. Femeile au aproximativ două ori mai multe șanse de a dezvolta UC decât bărbații, ambele în cea mai mare parte a deceniilor a patra până la a șasea.
Simptomele datorate UC pot apărea continuu sau aproape zilnic (cronic continuu) sau sub formă de apariții care sunt separate de episoade care uneori durează săptămâni (cronice recurente sau intermitente). Cu o durată medie de patru ani, durata individuală a bolii variază între 0 și 40 de ani (13). Potrivit altor surse, la zece ani de la stabilirea diagnosticului, mai mult de 50% dintre pacienții cu UC sunt încă afectați (14).
Spre deosebire de urticaria acută, ar trebui urmată o abordare terapeutică cauzală și curativă în îngrijirea pacienților cu CU, mai ales dacă boala este dificilă sau există de mult timp (2). Această abordare necesită identificarea cu succes a cauzelor care stau la baza. Acestea sunt numeroase și variate și sunt alocate a patru grupuri (masa gif ppt):
- autoreactiv CU
- CU de infecție
- Intoleranță CU
- CU a unei alte cauze.
Cu o căutare aprofundată a cauzei, până la 80 la sută dintre pacienți pot fi diagnosticați cu autoreactiv, infecție sau intoleranță UC; cele trei cauze sunt aproximativ la fel de frecvente (2).
Urticarie autoreactivă
Forma de urticarie autoreactivă se bazează pe prezența substanțelor care activează mastocitele care circulă în sânge (15). Cel puțin la unii dintre pacienți, acești autoanticorpi par a fi direcționați împotriva receptorului IgE FcERI sau împotriva imunoglobulinei E.
Suspiciunea unui CU autoreactiv poate fi ușor confirmată cu ajutorul testului seric autolog (ASST): În acest scop, serul este obținut din sânge integral proaspăt extras și injectat intracutanat (50 µL, antebraț volar). Soluțiile saline fiziologice și histamina sunt, de asemenea, testate ca martori. Testul seric autolog este citit după 15 și 30 de minute.
Reacția de testare este evaluată ca pozitivă dacă diametrul whealului indus de ser este mai mare de 2 milimetri sau cel al whealului salin - dacă apare - îl depășește cu mai mult de 2 mm. Pacienții prezintă, de asemenea, o astfel de reacție la care autoanticorpii menționați nu pot fi detectați, astfel încât trebuie să fie prezenți în continuare factori serici încă neidentificați.
În comparație cu alte forme de CU, pacienții cu UC autoreactivă au adesea un nivel ridicat de activitate de urticarie. Cu toate acestea, simptomele pot fi controlate cu ușurință cu un tratament simptomatic suficient de dozat.
Urticarie infecțioasă
Se știe de mult că UC poate apărea ca urmare a reacțiilor inflamatorii cronice și, în special, a proceselor infecțioase cronice (16). Infecțiile tractului gastro-intestinal cauzate de Helicobacter pylori și infecțiile bacteriene ale nazofaringelui (sinuzită recurentă și amigdalită) par a fi de o importanță deosebită. Procesele inflamatorii din zona rădăcinii dentare trebuie, de asemenea, considerate ca fiind focare potențial cauzale. Germenii și paraziții intestinali patogeni sunt o cauză relativ rară de UC în Germania.
Importanța candidozei intestinale este controversată. În cazul colonizării grele sau al prezenței simultane a sensibilizării de tip I la Candida albicans (gradul de recomandare D), se recomandă eradicarea. Diagnosticul „UC infecțios” trebuie făcut numai dacă, după repararea/eradicarea unei infecții, apare imediat o remisiune completă sau cel puțin o îmbunătățire clară și durabilă a UC.
Urticarie de intoleranță
Pacienții CU suspectează adesea că reclamațiile lor urticariale sunt legate de consumul anumitor alimente. Acest lucru poate indica o UC de intoleranță. Aceasta nu este o reacție de tip I mediată de IgE la alimente, ci o reacție pseudo-alergică dependentă de doză și de obicei întârziată în timp (4 până la 12 ore) la coloranți, conservanți sau arome (17). Se pune diagnosticul de intoleranță UC,
- dacă reclamațiile urticariale - documentate într-un jurnal urticarial - sunt îmbunătățite cu cel puțin jumătate după o dietă pseudoalergenică efectuată în mod constant timp de cel puțin trei săptămâni
- După testul de provocare cu aditivi alimentari (folosind alimente pseudoalergenice timp de 2 până la 4 zile) se poate observa o creștere a simptomelor.
Dacă dieta nu este abordată, primul lucru la care trebuie să ne gândim este greșelile de dietă. Testele cutanate și testele de laborator nu au valoare diagnostică.
CU de altă geneză
Un total de aproximativ 10 la sută dintre pacienți au alte cauze și semnificativ mai rare, de exemplu urticaria alergică, care este, în general, mult supraestimată în ceea ce privește frecvența sa (17) sau UC ca eveniment hormonal dependent. Doar la o minoritate de pacienți, mai puțin de 10 la sută în centrele de specialitate urticarie, nu se poate găsi nicio cauză. Se vorbește apoi despre un CU de cauză necunoscută.
Indiferent de cauza lor reală, simptomele urticariale pot fi agravate sau agravate de o serie de factori nespecifici, de exemplu stresul, efortul fizic, mâncăruri sau băuturi picante sau calde, infecții gripale, alcool, AAS și alte antiinflamatoare nesteroidiene, precum și inhibitori ai ECA.
Urticaria cronică - diagnostic și terapie
Pentru diagnosticul și tratamentul urticariei cronice, o anamneză detaliată și detaliată este de o importanță deosebită. Aspectele care trebuie luate în considerare se află în Caseta 2 (gif ppt). Utilizarea chestionarelor (disponibile pe www.urtikaria.net) poate fi un instrument util aici. Pacienții trebuie să păstreze, de asemenea, un jurnal de urticarie (disponibil și pe www.urtikaria.net) în care severitatea afecțiunilor urticariale (gâfâituri, mâncărime, angioedem, simptome extracutane) și asocierea lor cu consumul de alimente și alte activități (de exemplu, sportul, Stres) și consumul tuturor medicamentelor pe parcursul mai multor săptămâni trebuie documentate.
Examenul fizic al pacienților cu UC include obiectivarea simptomelor și testarea dermografismului urticarial, adică o reacție a pielii la frecarea cu un obiect dur, care la pacienții cu urticarie factiată apare ca fâșii în formă de linie. Având în vedere volatilitatea simptomelor, prima este adesea posibilă numai printr-o descriere detaliată sau cu ajutorul documentației foto de către pacientul însuși. O analiză de laborator orientativă și căutarea țintită a indicațiilor unei UC autoreactive, a unei UC de infecție și a unei UC de intoleranță sunt adăugiri utile la programul de diagnosticare de bază (Caseta 2). Dacă există indicații ale prezenței uneia dintre aceste forme de CU, poate fi util să lucrați cu un dermatolog/alergolog specializat sau cu un centru de urticarie pentru clarificări suplimentare.
Terapie cu urticarie acută și cronicăEliminarea cauzelor, a factorilor declanșatori și a factorilor agravanți
Eliminarea cauzelor, a factorilor declanșatori și a factorilor agravanți este, în general, terapia de alegere pentru pacienții cu UC. Pacienții trebuie conștienți de factorii nespecifici care pot duce la agravarea UC, astfel încât să poată evita astfel de atacuri sau să explice apariția ocazională a bolii.
Cu toate acestea, cel mai important obiectiv al măsurilor de diagnostic prezentate este identificarea cauzelor efective, prin care numai încetarea urticariei după eliminarea acesteia permite evaluarea semnificației sale etiologice individuale. Acest lucru este valabil mai ales pentru infecțiile cronice. Ratele de răspuns ale urticariei la eradicarea infecțiilor, date diferit în literatura de specialitate, conduc încă la evaluări divergente ale relevanței lor pentru boală: cel puțin pentru eradicarea Helicobacter pylori, se poate presupune un efect pozitiv (gradul de recomandare C) (18). Ca și în cazul infecțiilor cu alți agenți patogeni (streptococi, stafilococi și Yersinia), urticaria dispare de obicei numai cu o latență de câteva săptămâni după terapia cu antibiotice (16).
O terapie cauzală este mult mai dificilă la pacienții cu UC autoreactivă. Dacă pot fi detectați autoanticorpi împotriva receptorului IgE, dar aceștia nu ar trebui considerați doar ca epifnoame și dacă terapia convențională nu este eficientă, măsurile imunosupresoare pot avea succes: au fost făcute rapoarte pozitive pentru ciclosporină A (grad de recomandare C), plasmafereză și administrarea de doze mari. de imunoglobuline (recomandare grad D).
La pacienții cu intoleranță CU, o dietă pseudoalergenică duce de obicei la încetarea completă sau la o scădere extinsă a activității bolii (gradul de recomandare B). Spre deosebire de cazul urticariei dependente de IgE, o îmbunătățire a intoleranței CU după evitarea pseudoalergenilor nu apare de obicei înainte de 10 până la 14 zile. Prin urmare, pentru a îmbunătăți complianța, este recomandabil să continuați o terapie simptomatică suprapusă timp de aproximativ zece zile și să observați activitatea bolii timp de încă zece zile în această dietă după întreruperea tratamentului simptomatic. Dacă un anumit aditiv alimentar poate fi identificat ca factor declanșator printr-un test de provocare orală ulterior pentru verificare, există șansa de evitare țintită. În celălalt caz, se recomandă continuarea dietei timp de trei până la șase luni, cu trecerea treptată la alimente întregi, cu ajutorul unei diete suplimentare.
Terapie orientată pe celule mastocitare
Cele mai importante medicamente din punct de vedere clinic pentru suprimarea funcției mastocitelor sunt glucocorticoizii. Utilizarea lor pe termen scurt în urticaria acută (de exemplu la adulți: 50 mg prednisolon timp de trei până la cinci zile) este cel puțin la fel de eficientă ca cea a antihistaminicelor (gradul de recomandare D). Deoarece dozele eficiente sunt asociate cu efecte secundare grave în terapia pe termen lung, utilizarea lor în urticaria cronică trebuie evitată dacă este posibil. Același lucru se aplică ciclosporinei A (gradul de recomandare D), care inhibă, de asemenea, direct celulele mastocite. Cromoglicatul nu este suficient absorbit pentru un efect sistemic și este, în general, lipsit de activitate în mastocitele pielii. Dacă efectul inhibitor in vitro descris de unele antihistaminice asupra degranulării mastocitelor este de relevanță clinică nu a fost încă dovedit pentru urticarie. În general, inhibarea mastocitelor pentru tratamentul urticariei cronice nu a jucat încă un rol esențial în practica clinică.
Conflict de interese
Prof. Dr. med. Marcus Maurer este consultant pentru Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Schering-Plough și Uriach Pharma și a primit onorarii pentru prelegeri de la Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH și Schering-Plough. Marcus Maurer realizează studii și proiecte de cercetare științifică de bază, susținute de Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH, Schering-Plough, UCB și Uriach Pharma.
Prof. Dr. med. Jьrgen Grabbe este consultant pentru Novartis Pharma GmbH și a primit taxe pentru prelegeri de la essex pharma GmbH. El efectuează studii finanțate de Novartis Pharma GmbH și Schering-Plough.
Date manuscrise
Luată: 16 ianuarie 2008, versiunea revizuită acceptată: 30 aprilie 2008
Versiune actualizată de autor: 16 martie 2009