Urticaria: Standarde în diagnostic și terapie

E. Paul

Standardele de diagnosticare a urticariei au fost variate în detaliu doar de ani de zile și se întorc în principiu la studiile lui Illig și Paul (Illig, 1980; Illig și Paul, 1984). În plus față de numeroase publicații, procedura de diagnosticare este disponibilă într-o monografie sub formă algoritmică (Paul, 1991, 1992) și, de asemenea, într-o versiune compatibilă cu computerul pe dischetă (Paul, 1993).

În timp ce procedura de testare s-a schimbat puțin în ultimii ani, există noi posibilități de interpretare a rezultatelor după ce am recunoscut fenomenul măririi ASA în alergiile alimentare (Möller și Paul, 1996).

Am observat acum fenomenul măririi ASA din alergiile alimentare la 4 pacienți. Alergenii în aceste cazuri au fost semințele de floarea-soarelui, berea, ceapa și pătrunjelul (Tab. 1).

Principiul a fost același în toate cazurile: o sensibilizare la alergenii detectați în testul de prick și RAST a condus doar la ușoare reacții mucoase în testul de provocare în sensul unei "alergii form-fruste". De asemenea, toți pacienții au tolerat ASA fără nicio reacție până la doza maximă unică de 1.000 mg. Cu toate acestea, un aport comun de alergen și ASA a dus la o intensificare extremă a simptomelor de tip imediat până la reacții de șoc anafilactic.

Fie o absorbție crescută a alergenilor de către ASA, fie o scădere a pragului de sensibilitate a mastocitelor poate fi cauza acestui fenomen (Möller și Paul, 1996). Din punct de vedere clinic, fenomenul de mărire a ASA s-a manifestat în trei cazuri sub formă de apariție a urticariei acute și cu edem sau șoc Quincke și într-un caz ca rinită alergică ca urmare a ingestiei accidentale a celor două componente (Tabelul 1).

Principiul conform căruia clarificarea urticariei ar trebui să se bazeze pe evoluția bolii se poate aplica în continuare.

Cu toate acestea, credem că are sens să luăm măsuri de diagnostic chiar și cu urticarie acută, mai ales dacă sunt declarate cauze evidente, cum ar fi hrana, medicamentele sau veninul insectelor. În trecut, s-a dovedit, de asemenea, important să se caute infecții în tractul urinar, în intestin sau în căile respiratorii în cazul bolilor severe ale urticariei acute (Tab. 2). Același lucru se aplică și în cazul diagnosticului de atacuri recidivante. Aici ar trebui să urmărim anamneza foarte atent și să luăm în considerare fenomenul măririi ASA (Tab. 2).

Cele mai extinse eforturi de diagnostic sunt necesare pentru a clarifica urticaria cronică (Tab. 2). După dieta cu cartofi-orez până când apariția este clară, urmează provocarea orală cu ASA, indometacină, coloranți alimentari și conservanți (Tab. 3).

În același timp, efectuăm examinări „însoțitoare”, ceea ce înțelegem prin teste alergologice de bază folosind teste înțepătoare, excluzând urticaria fizică și așa-numitele căutări de focalizare. Detectarea și eradicarea Helicobacter pylori a fost, de asemenea, parte a programului de câțiva ani, deși până acum nu am văzut nicio legătură cu colonizarea și tratamentul acestui germen și vindecarea urticariei (Becker, Paul, 1997).

Aproximativ 45% dintre pacienții noștri au reacționat la testul de provocare orală la ASA și aproximativ 25% la indometacină, în timp ce toate celelalte substanțe de intoleranță au cauzat apariția furajelor mult mai rar (Illig și Paul, 1984; Paul și Greilich, 1991; Tab. 4). Denumim acest fenomen „reacție de intoleranță” și subliniem în același timp că substanțele de intoleranță nu sunt importante pentru declanșarea apariției zilnice a urticariei cronice, ci că demonstrează doar un mecanism.

Aceste propoziții pot fi justificate dacă se ia în considerare și fenomenul măririi ASA. În același timp, trebuie doar să facem ipoteza că un alergen »intrinsec« este prezent în organism (de ex. Intestin) (Fig. 1).

Cantități mari de alergen duc apoi la urticarie cronică, care dispare ca parte a diagnosticului (dieta cartofi-orez) sau spontan, deoarece concentrațiile de alergeni sunt mai mici.

O doză de ASA la scurt timp după apariția bolii a fost atinsă, mărește din nou alergenul rămas și duce la o forță de sânge, pe care o considerăm a fi o provocare ASA pozitivă. De-a lungul lunilor și anilor, conținutul de alergeni din organism poate scădea atât de departe încât o administrație ASA nu mai poate declanșa o reacție, pe care am descris-o deja într-o publicație anterioară (Paul, Geipel, Möller, 1994).

Pe baza acestei interpretări, provocarea ASA ar putea fi văzută și în contextul unei alergii de tip imediat, iar modelul inhibării metabolismului acidului arahidonic nu ar trebui să fie folosit ca explicație în fiecare caz (cf. Schlumberger, 1980).

Principiul terapiei cu urticarie este explicat rapid. Modernul și destul de selectiv ? și deci puține efecte secundare? Blocanții receptorilor de histamină H1 sunt destul de eficienți și siguri în tratamentul multor urticarie.

Glucocorticosteroizii sunt aproape întotdeauna inutili și sunt necesari doar pentru o perioadă scurtă de timp în forme foarte severe și acute. Este deosebit de important să rețineți că administrarea intravenoasă de corticosteroizi de obicei dispare foarte repede și efectele lor se epuizează adesea din nou în curând. Acest efect poate fi evitat dacă se administrează o doză orală în același timp cu administrarea parenterală.

În majoritatea cazurilor de urticarie acută și cronică, antihistaminicele sunt de obicei suficiente. O gamă întreagă de blocante H1 moderne este disponibilă astăzi, toate având avantajul față de preparatele tradiționale că nu dezvoltă efecte secundare sedative (Tab. 5). Un nou antihistaminic din acest grup, fexofenadina, a ajuns recent pe piață. Este un metabolit al terfenadinei și nu mai trebuie metabolizat în organism pentru a fi transformat în forma activă. Prin urmare, atunci când se ia fexofenadină, nu pot exista interacțiuni cu antifungice azolice și antibiotice macrolide și acumularea cu fenomene cardiace nedorite și grave.

Practic, totuși, toate antihistaminicele necesită o scurtă perioadă de saturație înainte de a-și dezvolta potența completă. În general, acest efect maxim apare de obicei în a 2-a zi de utilizare. Rezultă că un efect antihistaminic complet apare numai dacă medicamentul este luat în mod regulat. Aportul neregulat "ad hoc", numai atunci când mâncărimea este severă, poate duce doar la rezultate suboptimale (Fig. 2).

Mai mult, trebuie considerat că bolile urticaria reprezintă în mod evident un grup foarte neomogen de tulburări care pot avea declanșatori diferiți, patomecanisme diferite și, prin urmare, un spectru diferit de mediatori. Acest lucru explică variația interindividuală a răspunsului la diferite antihistaminice la diferite persoane. Prin urmare, ar fi prezumțios că toate formele de urticarie trebuie să răspundă la fel de bine la un singur blocant H1.

Blocanții H1 pot avea un efect bun asupra bolii numai dacă receptorii H1 sunt, de asemenea, implicați într-o măsură semnificativă în dezvoltarea bolii (Fig. 3).

Dacă utilizarea blocanților H1 singuri nu este suficientă, utilizarea antihistaminicelor „clasice” și „necurate” care afectează și alte grupuri de receptori în același timp este recomandată în cazuri individuale (vezi Fig. 3). În unele cazuri, poate fi, de asemenea, util să combinați diferite antihistaminice sau să administrați simultan blocanți H1 și blocanți H2 (vezi Illig și Paul, 1980). Cu toate acestea, în ciuda tuturor progreselor în terapia cu urticarie în medicină, nu trebuie uitat că, pe lângă rețetă, este foarte important să vorbești cu pacientul. Pacienții nu ar trebui să aibă senzația de a fi văzuți ca o „problemă enervantă” de care s-ar dori să scape rapid prin prescrierea de noi medicamente.

Adresa autorului:

Prof. Dr. med. Eberhard Paul
Medic șef la clinica de dermatologie din clinica Nürnberg-Nord
Spitalul didactic academic al Universității din Erlangen-Nürnberg
Flurstrasse 17
D-90340 Nürnberg