Vindecat, dar nu bine Problema efectelor secundare pe termen lung - FullText - Cercetare oncologică
Clinica Universitară de Medicină Internă 3 și 5, specializată în pneumologie și oncologie/hematologie
Paracelsus Medical Private University, Clinica din Nürnberg
Prof.-Ernst-Nathan-Strasse 1, 90419 Nürnberg, Germania
Articole similare pentru „”
Fertilitatea zonei cu probleme
Vorbitor: Diana Lüftner, Berlin
Majoritatea tinerilor bolnavi de cancer au astăzi șanse mari de recuperare. Cu toate acestea, acest lucru necesită de obicei o terapie intensivă cu medicamente, adesea împreună cu radioterapia sau (de exemplu în cancerul de sân) cu terapia hormonală. În grupul de vârstă 18-39 de ani, aproximativ 15.000 de persoane dezvoltă cancer în fiecare an. Temerile celor afectați sunt diverse, cu îngrijorări cu privire la situația financiară și planificarea familială în prim plan, după cum a arătat un studiu reprezentativ de la Leipzig [1]. Fundația germană pentru tinerii adulți cu cancer este preocupată să facă față problemelor specifice acestei grupe de vârstă, în special în ceea ce privește consecințele terapiei. Un sondaj realizat de Societatea Germană de Hematologie și Oncologie Medicală (DGHO) împreună cu fundația, cu participarea a 31 de femei și 6 bărbați, a arătat că întrebările despre menținerea fertilității sunt adesea abordate inadecvat de către medici [2].
Terapiile cu radiații și numeroase citostatice afectează țesuturile sănătoase, foarte proliferative și pot reduce fertilitatea prin deteriorarea celulelor ovule la femei și a celulelor stem necesare formării spermei la bărbați [3]. Gonadotoxicitatea cauzată de radioterapie este considerabilă, doza de sterilizare scăzând la femeile cu vârsta în creștere [3]. În domeniul chimioterapiei, ciclofosfamida, în special, poate avea efectul castrării chimice în doze mai mari (Fig. 1).
Fig. 1
Gonodotoxicitate din terapiile tumorale la femei; modificat conform [3].
Rata amenoreei după chimioterapie (doxorubicină/ciclofosfamidă (AC), AC → T (docetaxel), ciclofosfamidă, metotrexat și 5-fluorouracil (CMF)) în cancerul de sân a fost de până la 75% (6 luni) într-un studiu prospectiv [4] AC → T la femeile cu vârsta ≥ 40 de ani). O reluare a sângerărilor menstruale a devenit tot mai puțin probabilă, în funcție de durata chimioterapiei și de vârsta pacientului. Deoarece rezerva ovariană este incapabilă să se regenereze și scade în timp [5], insuficiența ovariană și menopauza timpurie pot apărea relativ repede dacă doar o parte a celulelor ovule se pierd din cauza terapiei. Menopauza se instalează mai devreme decât la frații sănătoși în cazul cancerului la copii și a terapiei medicamentoase asociate [6]. Deoarece planificarea familială nu a început încă pentru femeile cu vârsta de 30 de ani, să nu mai vorbim de finalizare, chiar și daunele parțiale ale ovarelor au un efect foarte dezavantajos. Într-un studiu bazat pe populație din Scoția, femeilor (2,5 Gy) li s-au administrat, de asemenea, diferite chimioterapii (Fig. 2). În general, datele privind pierderile de fertilitate legate de terapie la bărbați nu sunt foarte extinse.
Fig. 2
Gonadotoxicitatea din terapiile tumorale la bărbați; modificat conform [3].
În cazurile în care cancerul permite așteptarea, crioconservarea celulelor ovulare, a țesutului ovarian sau a spermei poate menține fertilitatea. Procedura poate fi utilizată încă de la pubertate și poate fi oferită în principiu și în copilărie. Conform datelor din FertiPROTEKT 2015 [8] și Society of Epidemiological Cancer Registers in Germany (GEKID) [9], doar 8,4% dintre femeile mai tinere cu cancer optează pentru măsuri de menținere a fertilității. Unul dintre motive este că până la intrarea în vigoare a Legii privind serviciile și aprovizionarea cu programări (TSVG) în mai 2019, costurile menținerii fertilității nu au fost acoperite de companiile legale de asigurări de sănătate. Costurile se ridică până la 4.300 de euro (crioconservarea ovulelor fertilizate). La aceasta se adaugă costurile de depozitare de aproximativ 300 de euro pe an.
Oboseala zonei cu probleme
Vorbitor: Markus Horneber, Nürnberg
Termenul oboseală descrie un sentiment inconfortabil, constant de epuizare, oboseală și lipsa rezervelor de energie. Simptomele sunt disproporționate în măsura stresului anterior și nu cedează în măsura obișnuită prin odihnă și somn. Acestea sunt asociate cu performanțe fizice și mentale reduse, influențează starea de spirit, pulsiunea și comportamentul și afectează viața de zi cu zi a celor afectați [10].
Fig. 3
Oboseală într-o cohortă AYA; Proporția supraviețuitorilor pe termen lung cu simptome de oboseală peste prag timp de ≥ 6 luni; modificat din [12]. * Diferența semnificativă în comparație cu grupul cu melanom.
Chiar și într-un studiu cu pacienți tineri cu limfom, calitatea vieții a fost semnificativ redusă în comparație cu cei de aceeași vârstă, timp de mulți ani după depășirea bolii. Oboseala și tulburările cognitive au fost descrise ca fiind deosebit de stresante și au avut, de asemenea, efecte negative asupra vieții profesionale și sociale [13].
Screening regulat al oboselii
Simptomele oboselii se pot manifesta fizic, afectiv sau mental într-o formă individuală, pot apărea în orice moment al bolii, pot fi limitate în timp sau pot persista. În conformitate cu recomandările actuale, pacienții cu cancer ar trebui, prin urmare, să fie întrebați în mod activ și regulat despre simptomele oboselii folosind instrumente de măsurare validate [10,14]. Liniile directoare recomandă scale de analiză vizuală sau numerică (VAS/NAS) care pot fi utilizate rapid. Depistarea oboselii poate fi, de asemenea, legată de alte simptome, în special în timpul fazei de tratament. În practică, ESASr (Edmonton Symptom Assessment System, versiune revizuită) s-a dovedit a fi un chestionar. De asemenea, pot fi utilizate instrumente multidimensionale și, în funcție de instrument, pot furniza informații suplimentare (de exemplu, BFI (Brief Fatigue Inventory), QLQ-FA12 (EORTC Quality of Life Module Measuring Cancer-related Fatigue). Cu toate acestea, dezavantajele chestionarelor multidimensionale sunt timpul necesar pentru achiziționarea datelor și evaluarea acestora.
Detectarea și tratamentul cât mai timpuriu al simptomelor oboselii ar trebui să prevină cronificarea, deoarece simptomele oboselii sunt cel mai important factor de risc pentru ca oboseala să reapară sau să persiste [15].
O intervenție timpurie în caz de simptome de oboseală poate opri, de asemenea, spirala descendentă a oboselii, pierderea rezultată a funcționalității și rezistenței și decondiționarea fizică ulterioară. Adesea, însă, cei afectați caută ajutor numai atunci când deficiențele nu mai pot fi explicate în niciun alt mod sau opțiunile de compensare sunt epuizate.
Înregistrați factorii de influență tratabili
Conform recomandărilor liniilor directoare, medicii ar trebui mai întâi să încerce să identifice cauzele tratabile și factorii care influențează la pacienții cu oboseală. Acest lucru se face prin anamneză și examinări specifice, precum și o evaluare a cancerului, comorbidităților, precum și a simptomelor, stresului și tulburărilor funcționale [10, 14].
În plus, liniile directoare sugerează un diagnostic bazat pe criterii de către Cella și colab. [16] înainte de [10] (Fig. 4). Pentru a diagnostica un sindrom de oboseală, trebuie să fie prezent criteriul A1, precum și alte criterii A și criteriile B-D.
Fig. 4
Diagnosticul oboselii; modificat conform [16].
Tratament bazat pe dovezi
Baza tratamentului oboselii este furnizarea de informații și sfaturi celor afectați. Informațiile de la AYApedia de pe site-ul Onkopedia [17], care oferă informații despre originile și posibilitățile de influențare a oboselii, inclusiv strategiile preventive și încurajează implicarea rudelor, este de un bun ajutor.
Conform recomandărilor liniilor directoare, intervențiile psihosociale și exercițiile terapeutice sunt centrul tratamentului. Au dimensiuni medii estimate ale efectului (terapii de mișcare 0,30; intervenții psihosociale 0,27), pot fi combinate între ele și ar trebui să se bazeze pe severitatea individuală a simptomelor și întinderea afectării funcționale. Intervențiile psihosociale servesc la promovarea autogestionării, gestionarea stresorilor, consolidarea resurselor, îmbunătățirea conștientizării corpului, controlul atenției și schimbarea cognițiilor disfuncționale și a comportamentelor inadaptative. Ca manual de instruire evaluat și program de autogestionare, de ex. „Gestionați oboseala individual” (FIPS) disponibil [18].
Intervențiile cu terapia mișcării sunt eficiente ca antrenament fizic (antrenament de forță și rezistență) sau mișcare bazată pe atenție (yoga, Qigong, Taiji). Ambele forme de intervenție obțin efecte pozitive după doar perioade scurte de utilizare sau practică [19,20]. În prezent, liniile directoare nu fac recomandări pentru tratamentele medicamentoase, dar văd posibilele utilizări în cazuri individuale [10].
perspectivă
Pentru a pune în aplicare recomandările făcute în liniile directoare pentru prevenirea, diagnosticul și terapia oboselii în cancer, este necesar să se înființeze structuri de îngrijire și cercetare la centrele de tratament. Acest lucru ar corespunde, de asemenea, prevalenței simptomelor și bolilor și efectelor lor individuale și sociale. Înființarea „Charité Fatigue Centrum” în martie 2019 este un pas important în această direcție.
În martie 2018, a fost înființat în DGHO un grup de lucru „Oboseală”, care - de asemenea, în vederea susținerii AYA - și-a stabilit obiectivul de a promova dialogul interdisciplinar, de a dezvolta oferte de formare specifice, de a iniția și de a derula proiecte de cercetare, Pentru a crea linii directoare și pentru a lucra îndeaproape cu societățile naționale și internaționale de specialitate pe tema oboselii.
Cardiotoxicitatea zonei cu probleme
Vorbitor: Roman Pfister, Köln
Fig. 5
Dezvoltarea cardiotoxicității după chimioterapie; modificat conform [23].
Fig. 6
Modificări preclinice după cancer; modificat din [25]. EF = fracția de ejecție
O altă abordare este utilizarea imaginii pentru a selecta pacienții pentru prevenirea cardiovasculară (studiu în curs de desfășurare SUCCOR).
Cardiotoxicitatea se manifestă târziu
Cea mai frecventă cauză de deces cardiac după cancer este boala coronariană (CHD), după cum a arătat o evaluare a 34.000 de pacienți cu tumori pediatrice și supraviețuirea pe termen lung de cel puțin 5 ani [26]. Riscul crescut de mortalitate al foștilor pacienți cu cancer devine evident doar la bătrânețe, după cum se poate vedea din datele privind urmărirea pe termen lung. Acest lucru se poate datora deteriorării cardiace anterioare în legătură cu o toleranță redusă la factorii de stres legați de vârstă. Studiul privind supraviețuitorii cancerului din copilărie a arătat, de asemenea, că morbiditatea cardiacă este crescută după cancer [27]. În acest studiu, bolile cardiace au fost de 4-8 ori mai susceptibile de a fi diagnosticate la foștii pacienți cu cancer decât la frații lor care nu aveau cancer. Terapiile care conțin antraciclină și radioterapia au fost predictive pentru morbiditatea cardiacă crescută. Ambele au fost asociate în special cu un risc crescut de insuficiență cardiacă.
Cardiotoxicitatea ca potențială complicație terapeutică nu mai este la fel de obișnuită astăzi ca în anii 1970 și 1980 [26]. În plus față de regimurile moderne de dozare și radiații, programe îmbunătățite de urmărire ar fi putut contribui la aceasta. În prezent, o analiză a datelor de aproape 350.000 de pacienți cu cancer de sân tratat cu chimioterapie sau radioterapie și 8 ani de urmărire arată o scădere suplimentară a mortalității cardiace pentru perioada 2006-2010 comparativ cu anii 2000-2005 [28].
În ce măsură radioterapia „mai modernă” a redus riscul de cardiotoxicitate a fost până acum puțin cercetată. Un studiu documentează 190 de cazuri de insuficiență cardiacă nouă la femeile cu cancer mamar și radiații (în anii 1998-2013) [29]. Pacienții aveau în medie 70 de ani la momentul iradierii și aveau insuficiență cardiacă după o medie de 6 ani (în principal cu fracție de ejecție conservată). Riscul de insuficiență cardiacă a fost dependent de doza de radiații aplicată; acest lucru a fost valabil și după ajustarea în funcție de vârstă, stadiul tumorii și alți factori de risc.
Dispoziția genetică joacă un rol
Declarație de divulgare
D. Lüftner, M. Horneber și R. Pfister declară că nu există conflicte de interese.