1 Definiție și clasificare - ÄZQ
1.1 Definiția insuficienței cardiace cronice (ICD-10 I50)
Fiziopatologic: Cu insuficiența cardiacă, inima nu mai este capabilă să furnizeze organismului suficient sânge și oxigen pentru a asigura un metabolism stabil în condiții de odihnă sau stres. Fosta definiție pur hemodinamică (debit cardiac insuficient) a fost acum completată de o componentă neurohumorală și metabolică. Prin schimbări însoțitoare (inclusiv stimularea sistemului nervos simpatic), organismul încearcă să compenseze disfuncția inimii, a mușchilor scheletici și a rinichilor.
Clinic: Clinic, insuficiența cardiacă este prezentă atunci când simptomele tipice, cum ar fi B. Dispnee, oboseală (performanță scăzută) și/sau retenție de lichide pe fundul unei disfuncții cardiace. În cazul disfuncției ventriculare stângi asimptomatice, există o disfuncție cardiacă obiectivă fără simptome însoțitoare.
1.2 Forme de insuficiență cardiacă cronică
Insuficiența cardiacă poate fi diferențiată în funcție de diferite criterii:
- după locul apariției: insuficiență cardiacă stângă, insuficiență cardiacă dreaptă sau insuficiență cardiacă globală;
- în timp: insuficiență cardiacă cronică (se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp) sau insuficiență cardiacă acută (apare după un eveniment acut, de exemplu, după un atac cardiac masiv sau aritmie cardiacă severă);
- în funcție de cauza tulburării funcționale (vezi tabelul 2):
- Scăderea funcției pompei ventriculare stângi: Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție ventriculară stângă redusă (HFrEF),
- Umplerea deficitară a inimii cu funcție de pompare conservată: Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție a ventriculului stâng conservată (Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată, HFpEF.
Tabelul 2: Definiția insuficienței cardiace cu fracție de ejecție ventriculară stângă redusă, ușor restricționată și conservată (conform [13])
Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție ventriculară stângă redusă (HFrEF)
Insuficiență cardiacă cu fracțiune de ejecție a ventriculului stâng ușor afectată (HFmrEF)
Insuficiență cardiacă cu fracția de ejecție a ventriculului stâng conservat (HFpEF)
* nu este obligatoriu în stadiile incipiente și la pacienții tratați cu diuretic
Studiile de terapie definesc adesea criteriile de includere și excludere pe baza valorilor prag pentru FEVS enumerate în tabelul 2. Ca urmare, multe recomandări pentru tratamentul insuficienței cardiace se bazează pe măsura în care funcția pompei este restricționată. Având în vedere consecințele terapeutice care rezultă din FEVS, este important să se ia în considerare o posibilă supraestimare sau subestimare a FEVS cauzată de metoda de măsurare, de variante inter- și intra-individuale și temporale intra-individuale dependente de pacient și examinator (a se vedea capitolul 3.1.3 Ecocardiografie). Limitările în definiția HFmrEF și HFpEF rezultă din faptul că, în anumite grupuri de pacienți (de exemplu, cu fibrilație atrială), valoarea informativă a peptidelor natriuretice este limitată (a se vedea capitolul 3.1.2 Diagnosticul de laborator și ECG); există, de asemenea, o lipsă de validare prospectivă a criteriilor ecocardiografice.
1.3 Cauze ale insuficienței cardiace cronice
Cauzele insuficienței cardiace cronice sunt multiple. În lumea occidentală, boala coronariană (CHD), hipertensiunea arterială și combinația lor sunt de departe cele mai frecvente cauze ale insuficienței cardiace și împreună sunt responsabile pentru aproximativ 70-90% din cazuri. Celelalte cazuri sunt cauzate de o varietate de afecțiuni mai rare, inclusiv cardiomiopatii neischemice, boli cardiace valvulare, aritmii sau boli pericardice (Tabelul 3). Aproximativ 2-3% din cazurile de insuficiență cardiacă cronică se datorează abuzului de alcool [14]. În plus, unele medicamente pot provoca insuficiență cardiacă [15].
Tabelul 3: Cauzele insuficienței cardiace cronice
boală coronariană (Infarct miocardic, anevrism ventricular, ischemie cronică)
Hipertensiune arterială, boală cardiacă hipertensivă
Cardiomiopatii neischemice
Aritmii (Fibrilație atrială, tahicardie, bradicardie)
Dobândite, valvulare congenitale și alte boli cardiace congenitale (Vitia valvei, defectul septului atrial, defectul septului ventricular etc.)
Boala pericardică (Revărsat pericardic, pericardită constrictivă)
Eșec de ieșire ridicat (Anemie, tirotoxicoză, fistule arteriovenoase etc.)
1.4 Fiziopatologie
Până în prezent, nu există un model fiziopatologic general valabil de insuficiență cardiacă cronică. Cu toate acestea, sunt cunoscute unele mecanisme fiziopatologice care contribuie la dezvoltarea complexă a sindromului „insuficiență cardiacă cronică”:
Insuficiența cardiacă cronică începe cu leziuni miocardice, de ex. B. prin presiunea sau volumul încărcării sau pierderea țesutului. Reducerea rezultată a funcției ventriculare stângi activează mecanisme de contrareglare. Acestea îmbunătățesc debitul cardiac pe termen scurt, dar pe termen lung conduc la deteriorarea ulterioară a celulelor miocardice și la o manifestare a insuficienței cardiace. Prin urmare, terapia își propune să atenueze consecințele și simptomele dăunătoare ale performanței ventriculare stânce reduse. Mecanismele de contrareglare cunoscute până în prezent includ z. B. activarea sistemului simpato-adrenergic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS). Prin urmare, abordările terapeutice farmacologice adecvate constau din inhibitori ai ECA, blocanți ai receptorilor angiotensinei, blocanți ai receptorilor beta, antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi și o blocare RAAS combinată și inhibarea nefrilizinei (vezi capitolul 6 Terapia medicamentoasă). Un alt mecanism de controreglare este eliberarea de peptide natriuretice, care, prin urmare, servesc drept parametri pentru excluderea insuficienței cardiace și pentru estimarea prognosticului (a se vedea capitolul 3.1.2 Diagnostice de laborator și ECG).
În timp ce insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) reduce în primul rând capacitatea de a se contracta (sistola) și, prin urmare, volumul de accident vascular cerebral al inimii datorat leziunilor miocardice inițiale (de exemplu, boală cardiacă pronunțată, infarct miocardic, miocardită), fiziopatologia insuficienței cardiace cu fracția de ejecție conservată ( HFpEF) foarte eterogen și încă nu este pe deplin explicat. Se presupune că HFpEF este cauzat în esență de procese (inclusiv inflamație) în contextul comorbidităților cronice, cum ar fi B. este cauzat diabet zaharat, hipertensiune arterială sau BPOC, din cauza căruia vine vorba de tulburări microvasculare. Rezultatul este afectarea miocardului (hipertrofie și modificări fibrotice în peretele ventricular) și o perturbare în primul rând a funcției diastolice, dar uneori și a funcției sistolice, ventriculare stângi. Tratamentul comorbidităților este, prin urmare, o abordare terapeutică importantă la pacienții cu HFpEF (vezi Capitolul 6.3 Terapia medicamentoasă pentru insuficiența cardiacă cu fracția de ejecție a ventriculului stâng conservat (HFpEF)).
1.5 Clasificarea insuficienței cardiace cronice
Împărțirea insuficienței cardiace în diferite grade de severitate face posibilă estimarea prognosticului pacientului și selectarea tratamentului și a controalelor de urmărire adecvate etapei. Există diferite sisteme de clasificare:
Tabelul 4: Clasificarea NYHA în insuficiența cardiacă
NYHA I
(asimptomatic)
Boli de inimă fără limitări fizice. Efortul fizic zilnic nu provoacă epuizare inadecvată, aritmie, dificultăți de respirație sau angină pectorală.
Boli de inimă cu o ușoară reducere a performanței fizice. Fără plângeri în repaus și cu puțin efort. Efortul fizic excesiv (de exemplu, mersul în sus sau urcarea scărilor) provoacă epuizare, aritmii, dificultăți de respirație sau angină pectorală.
NYHA III
(dificultate medie)
Boli de inimă cu afectarea severă a performanței fizice în timpul activității normale. Fără plângeri în pace. Efortul fizic redus (de exemplu, mersul pe plat) provoacă epuizare, aritmie, dificultăți de respirație sau angină pectorală.
Boli de inimă cu disconfort în toate activitățile fizice și în repaus, odihnă la pat.
Clasificarea NYHA se bazează pe recomandările New York Heart Association (NYHA) și este acum sistemul de clasificare stabilit pentru insuficiența cardiacă. Atribuirea etapelor se bazează exclusiv pe capacitatea pacientului de a efectua (vezi Tabelul 4). Prin urmare - în funcție de succesul terapiei și progresiei - este posibilă o schimbare multiplă între etape. Orientarea către simptome înseamnă că, în clasificarea NYHA sub insuficiență cardiacă asimptomatică (NYHA I), sunt clasificați și acei pacienți care devin din nou fără simptome după terapia medicamentoasă. Deoarece declarațiile majorității studiilor clinice privind insuficiența cardiacă se referă la etapele NYHA, acest sistem de clasificare este acum baza majorității recomandărilor din liniile directoare privind insuficiența cardiacă cronică, inclusiv insuficiența cardiacă cronică NVL.
Clasificarea Colegiului American de Cardiologie (ACC) și a Asociației Americane a Inimii (AHA) descrie progresia bolii [16]. Prin urmare - spre deosebire de clasificarea NYHA orientată spre simptome - nu este posibilă o schimbare rapidă între etape. Insuficiența cardiacă asimptomatică (stadiul B) este prezentă în conformitate cu clasificarea ACC/AHA, în ciuda unei boli cardiace structurale nu Au apărut simptome ale insuficienței cardiace. Cu stadiul A, clasificarea ACC/AHA conține o categorie pentru pacienții cu un risc crescut, dar fără boală manifestă. Clasificarea ACC/AHA stă la baza recomandărilor adecvate etapelor, în special în orientările SUA (de ex. [17]); nu este utilizat în insuficiența cardiacă cronică NVL.
Clasificarea INTERMACS a fost introdusă pentru a putea clasifica mai precis pacienții cu insuficiență cardiacă terminală. [18] Acesta servește în primul rând ca un ajutor pentru luarea deciziilor cu privire la momentul în care circulația ar trebui susținută de sisteme mecanice (a se vedea capitolul 7.6 Sisteme de susținere cardiacă/inimă artificială).