1. Informații generale
Sucursală/adresă Preț zilnic de îngrijire 24 de ore Tipul contractului Ingrijire pe zi Preț orar furnizor de servicii 1. Informații generale Persoana de contact Nume: Prenume: Data nașterii: Stradă: Numărul casei: Cod poștal: Oraș: Număr de telefon: Număr mobil: Adresă de e-mail: Relația dintre pacient și persoana de contact: Informații despre persoana care are nevoie de ajutor/Numele pacientului: Prenume: Data nașterii: Stradă: Numărul casei: Cod poștal: Oraș: Număr de telefon: Număr mobil: Greutate: Înălțime: Pacientul trăiește singur? Chestionar, începând cu: 25.06.2015, pagina 1 din 9
Boli Boli de inimă Boli intestinale Osteoporoză Incontinență Hipertensiune arterială Boli de cancer Boala Parkinson Anus Praeter (Bronșită cornică artificială Boli oculare Scleroză multiplă Anus intestinal) și Boli pulmonare Operații de depresie AVC Diabet Mellitus Insulină Pl. (Apoplex) Începutul demenței Afecțiuni hepatice Reumatism Demență Afecțiuni renale Artroză Alergii Nivele de îngrijire Nici unul: Dacă da, care: 0. 1. 2. 3. Solicitat: 0. 1. 2. 3. Serviciul de îngrijire se efectuează de ex. În prezent este un serviciu de îngrijire? da nu Dacă da, cât de des în fiecare zi: Ce activități desfășoară serviciul de asistență medicală: În cazul în care serviciul de asistență medicală continuă să fie utilizat: da nu Probleme de comunicare Limbaj: nu probleme masive moderate Auzire: nu probleme masive moderate Vedere: nu probleme masive moderate SIDA Aparat auditiv: da nu ochelari: da nu Chestionar, începând cu: 25.06.2015 Pagina 2 din 9
Probleme de orientare Temporar: fără probleme masive uneori Locale: fără probleme masive uneori Personale: fără probleme masive uneori Mișcare independentă cu sprijin mai ales într-un scaun cu rotile alăturat la pat Ajutoare: urcarea scărilor independent cu sprijin nu este posibil Ajutoare: transferul patului/scaunului cu rotile ajută în mod independent cu nevoie completă de ajutor așezat la pat/fără ajutoare de transfer îngrijirea patului ridicarea saltelei anti-decubit saltea scaunul cu rotile scaun cu rotile scăldat/duș independent are nevoie de ajutor complet nevoie de ajutor ajutoare: îngrijire corporală față îngrijire orală/proteze fese/picioare îngrijire intimă pieptănare/spălare bărbierit îngrijirea mâinilor îngrijirea picioarelor independent parțial cu suport complet independent chestionar necesar, începând cu: 25.06 .2015 Pagina 3 din 9
Continentul de control al urinei parțial incontinent (de exemplu, noaptea) ajută la incontinent pantaloni de protecție șabloane urină sticlă cateter comoda scaun control continent parțial incontinent (de exemplu noaptea) ajută la incontinent pantaloni de protecție șabloane comoda scaun Îmbrăcăminte/dezbrăcare independent are nevoie complet de ajutor în nevoie de ajutor Mâncare/băut independent are nevoie de ajutor (de ex. La tăiere) complet nevoie de ajutor Tulburări de mestecat și de înghițire fără tulburări tub nazogastric hrănire abstinență dietă de băut niciunul în caz afirmativ, care: adormirea/adormirea fără probleme tulburări sporadice ritm somn-veghe perturbat Cât de des se ridică pacientul în fiecare noapte: de 1 ori de 2-3 ori mai mult de 3 ori pacientul somnifere? da nu chestionar, începând cu: 25.06.2015 pagina 4 din 9
Terapii actuale fără fizioterapie logopedă psihoterapie chimioterapie stomatoterapie altele Cum este natura și caracterul pacientului? (scurtă descriere) Chestionar, începând cu: 25.06.2015, pagina 5 din 9
2. Cerințe pentru personal și condiții-cadru Cerințe pentru personal Sex Femei Bărbat fără preferință Vârstă (în ani) 20-30 30-40 40-50 peste 50 de ani fără preferință Competențe lingvistice 1 (foarte bine) 2 (bine) 3 (satisfăcător) Permis de conducere da, cu experiență de conducere nu Ce așteptări și idei aveți de la angajații noștri? Condiții generale Locație Oraș mic Oraș mare (central) Oraș mare (îndepărtat) Sat Rural Situare locativă Casă unifamilială Casă plurifamilială Apartament Altele: Posibilități de cumpărături (pe jos) aproximativ 10 min. 20 min. aprox.40 min. 1 oră mai mult de 1 oră Comentarii: Echipamentul camerei pentru angajat baie proprie masă pat dulap radio TV Internet Comentarii: chestionar, începând cu: 25.06.2015 pagina 6 din 9
Cerințe suplimentare Animale de companie niciunul Da, de care ar trebui îngrijite animalele de companie: da dacă este necesar nu Ar trebui preluate sarcini mici de grădinărit: niciunul Da, care: Gospodărie mereu din când în când nu Calcat din când în când nu Însoțire la vizite la medic din când în când la nu Du-te la cumpărături/gătit/pregătind mâncarea din când în când nu Mâncăruri și băuturi preferate: Există ajutor domestic? Nu Dacă da, cât de des se folosește? De ce alt ajutor are nevoie pacientul în gospodărie: certific că informațiile de mai sus sunt adevărate și complete, din câte știu. Data, semnătura chestionarului, starea: 25.06.2015 Pagina 7 din 9
3. Structura zilei: Trezește-te dimineața, lasă-te să dormi. Baie/duș: pe săptămână dimineața, la prânz, după-amiaza, seara, nopțile
Alte chestionare, începând cu: 25.06.2015, pagina 9 din 9