18 Sindromul metabolic

Un complex de factori de risc pentru bolile cardiovasculare este descris ca sindrom metabolic, a cărui manifestare clinică primară este o boală aterosclerotică.

În 1988, Reaven a descris asocierea frecventă a mai multor factori de risc cardiovascular, cum ar fi dislipidemia, hipertensiunea și hiperglicemia și le-a numit sindromul X. Reaven și mai târziu alții au postulat că rezistența la insulină este sindromul fiziopatologic subiacent al sindromului X, din care s-a dezvoltat termenul „rezistență la insulină”. . Alte grupuri de cercetare au introdus în cele din urmă termenul „sindrom metabolic”.

Deși bolile cardiovasculare sunt cea mai frecventă manifestare clinică a sindromului metabolic, accentul fiziopatologic este rezistența la insulină, cu un risc crescut corespunzător de a dezvolta diabet zaharat. De îndată ce acest lucru devine evident din punct de vedere clinic, riscul cardiovascular crește semnificativ și atinge un nivel care a condus la faptul că diabetul zaharat este acum denumit echivalent cu o afectare arteriosclerotică deja manifestă a organului final din punct de vedere al semnificației prognostice.

Responsabil pentru schimbările metabolice și acumularea factorilor de risc cardiovascular este obezitatea orientată spre trunchi, android, care și-a asumat proporții epidemice datorită inactivității fizice progresive și a unei diete aterogene, bogate în energie.

Au fost identificate următoarele componente principale asociate cu sindromul metabolic și considerate a fi factori de risc cardiovascular:

Dislipidemie aterogenă:
- Creșterea trigliceridelor
- Colesterol HDL scăzut
- Colesterol LDL normal, dar particule mici, dense, cu aterogenitate crescută
Hipertensiune arteriala
Rezistența la insulină/intoleranță la glucoză
Stare proinflamatorie
Stare protrombotică

Obezitate și distribuție anormală a grăsimilor

Se crede că epidemia de obezitate este cea care contribuie la creșterea prevalenței sindromului metabolic. Legătura puternică dintre obezitatea transmisă de trunchi și riscul cardiovascular a condus la faptul că sindromul metabolic este acum denumit acumularea de complicații metabolice ale obezității.

Excesul de țesut gras produce mai multe produse, așa-numitele adipokine, care au o influență negativă asupra endoteliului (vezi Figura 1). Acestea includ „NEFA” (acizi grași neesterificați), citokine precum TNFa și interleukina-6, precum și leptina. Nivelurile ridicate de NEFA din plasmă duc la o supraîncărcare lipidică a mușchilor și a ficatului, care favorizează rezistența la insulină. Singura adipokină „protectoare” „adiponectină” este însă redusă, ceea ce se corelează cu o înrăutățire a factorilor de risc metabolici.

Valorile crescute ale CRP în obezitate indică un exces de citokine și o afecțiune proinflamatorie, în timp ce PAI-1 crescut contribuie la o afecțiune protrombotică.

Trigliceridele crescute, particulele LDL agresive, aterogene, mici, dense, rezistența la insulină, intoleranța la glucoză și starea proinflamatorie și protrombotică sunt componentele «metabolice» care favorizează în cele din urmă ateroscleroza (vezi Figura 2).

Influența factorilor independenți asupra componentelor specifice sindromului metabolic

În plus față de influența obezității și rezistenței la insulină, fiecare factor individual de risc al sindromului metabolic este supus reglementării proprii de către factorii genetici și dobândiți. Acest lucru duce la o mare variabilitate în exprimarea diferiților factori de risc. De exemplu. influența obezității și a rezistenței la insulină asupra măsurii dislipidemiei variază foarte mult. Același lucru se aplică reglării tensiunii arteriale, iar valorile glucozei depind, de asemenea, de capacitatea de a produce insulină și de sensibilitatea la insulină. Aceste variații ale reglării periferice nu trebuie neglijate ca factori importanți în dezvoltarea sindromului metabolic.

Diagnosticul sindromului metabolic

Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2 și sindromul metabolic sunt boli multifactoriale cu o heterogenitate pronunțată. În timp ce criteriile de diagnostic pentru obezitate și diabet zaharat sunt clar definite, nu este cazul sindromului metabolic. Definiția acceptată în prezent a sindromului metabolic necesită prezența a cel puțin 3 din următorii 5 factori: dimensiunea crescută a taliei, hipertrigliceridemie, colesterol HDL scăzut, hipertensiune și hiperglicemie.

Implicații terapeutice

Lupta împotriva obezității este acum obiectivul principal al intervenției în sindromul metabolic. În primul rând, eforturile de slăbire ar trebui susținute de o activitate fizică sporită. Pierderea în greutate scade colesterolul total, trigliceridele și tensiunea arterială, crește colesterolul HDL și îmbunătățește rezistența la insulină. Ultimele descoperiri arată, de asemenea, că atât CRP, cât și PAI-1 pot fi reduse.

Dacă rezistența la insulină este principala problemă a sindromului metabolic, aceasta trebuie abordată în consecință cu medicamente. Metformina și, împreună cu tiazolidinele, așa-numitele „sensibilizante la insulină” sunt disponibile astăzi în acest scop. Metformina a fost folosită de mult timp în tratamentul diabetului. Cu toate acestea, s-a demonstrat acum în mai multe studii că terapia cu metformină poate întârzia apariția diabetului zaharat la pacienții cu toleranță la glucoză afectată. Rămâne de dovedit dacă acest lucru se traduce printr-o rată mai scăzută de evenimente cardiovasculare. Același lucru este valabil și pentru tiazolidine. Acestea reduc rezistența la insulină și au un efect pozitiv asupra mai multor factori de risc metabolici, dar în prezent nu sunt disponibile date privind reducerea bolilor aterosclerotice.

Deși statinele sunt utilizate în principal în prevenirea secundară pentru reducerea LDL, subanalizele studiilor de statine mari au arătat că riscul cardiovascular poate fi redus și la pacienții cu sindrom metabolic. Fibrele modifică, de asemenea, pozitiv dislipidemia aterogenă și pot inhiba direct ateroscleroza. Analizele post hoc ale studiilor cu fibre mari sugerează că obiectivele cardiovasculare din sindromul metabolic pot fi reduse. Combinația de statine și fibrați afectează profilul lipidic în două moduri. Rămâne de văzut dacă acest lucru se reflectă într-un rezultat clinic mai bun și cum este tolerată această combinație în ceea ce privește efectele secundare periculoase.

Nu există nicio îndoială că tensiunea arterială crescută la pacienții cu sindrom metabolic trebuie tratată și că trebuie atinse nivelurile cerute de liniile directoare. În plus față de modificarea stilului de viață, sunt utilizate și medicamente, prin care antagoniștii angiotensinei II au demonstrat o influență deosebit de benefică asupra apariției diabetului zaharat și ar trebui, prin urmare, să fie favorizați în această indicație.

În prezent, nu există medicamente care să influențeze PAI-1 și fibrinogen. O abordare terapeutică alternativă pentru reducerea stării protrombotice ar fi utilizarea inhibitorilor de agregare a trombocitelor. Acidul acetilsalicilic reduce de ex. apariția evenimentelor cardiovasculare atât în prevenirea primară, cât și în cea secundară. Prin urmare, utilizarea acidului acetilsalicilic în sindromul metabolic ar fi promițătoare. Conform orientărilor actuale, acidul acetilsalicilic în doză mică este recomandat pacienților cu un risc de 10 ani> 10% pentru boli cardiovasculare (risc mediu până la foarte mare conform hărților de risc SCORE).

Există, de asemenea, un interes tot mai mare în dezvoltarea medicamentelor pentru suprimarea stării pro-inflamatorii. Până în prezent, statinele au arătat că scad CRP și au astfel un efect antiinflamator.

Dacă pacienții cu sindrom metabolic dezvoltă diabet de tip 2, riscul cardiovascular crește masiv. Prin urmare, HbA1c ar trebui cu siguranță să fie introdus în intervalul necesar, prin care, pe lângă modificarea stilului de viață, trebuie utilizate și medicamente pentru reducerea glucozei.

Dr. med. Jean-Paul Schmid, Swiss Heart and Vascular Center Bern, Clinica Universitară Inselspital, Berna.