20074 - Infecții oportuniste - Partea 1 Pneumonie pneumocistică (PCP)
Chiar și în epoca HAART, PCP rămâne una dintre cele mai frecvente boli de SIDA la pacienții cu HIV. Agentul cauzal al acestei pneumonii interstițiale, care în zilele noastre afectează aproape numai pacienții care nu au fost tratați cu antiretrovirale, sunt pneumocistii, un tip neobișnuit de ciupercă. Specia Pneumocystis infestată la om (inițial: P. carinii) a fost numită acum P. jiroveci după parazitologul ceh Otto Jirovec. Chiar și astăzi, PCP este încă o boală foarte periculoasă care necesită adesea ventilație mecanică și este încă extrem de letală. Pacienții vârstnici prezintă un risc deosebit de ridicat de mortalitate. Recurențele care erau frecvente au devenit acum rare datorită terapiei antiretrovirale și profilaxiei.
CLINICĂ
Triada clasică a simptomelor PCP constă din tuse uscată, iritabilă, temperaturi subfebrile și dispnee de efort progresiv lent. În acest fel, este adesea posibil să se facă diferența între pneumonia bacteriană. O aftoză orală însoțitoare este foarte frecventă. Mai ales la pacienții a căror infecție cu HIV este necunoscută, poate dura câteva săptămâni și uneori luni până când se pune diagnosticul PCP.
Un pacient în vârstă de 38 de ani se prezintă. De săptămâni întregi a existat o tuse fără spută, mai ales noaptea, și ocazional febră. Inițial, el a interpretat acest lucru ca pe o infecție asemănătoare gripei și chiar a încetat să fumeze, dar în ultimele câteva săptămâni, în special, s-a simțit din ce în ce mai slab, a scăpat de aer și a slăbit câteva kilograme de greutate. Diverse antibiotice prescrise de medicul de familie (preparatele nu pot fi reținute) nu ar fi avut niciun efect. Acum, medicul de familie a efectuat un test HIV, care în mod surprinzător s-a dovedit pozitiv.
DIAGNOSTIC
| Număr de sânge, crea, HN, electroliți, LDH, yGT, OT, PT, CRP, Q, PTT |
| Analiza gazelor arteriale din sânge |
| Celulele CD4, încărcătura virală HIV |
| Examinare fizică (aftoasă orală? Tahipnee?) |
| Raze x la piept |
| Torace CT de înaltă rezoluție |
| Bronhoscopie cu BAL |
Pacient subțire (68 kg/179 cm) cu aftoză orală limpede și rezultate de examinare altfel nesemnificative. RR 120/75 mmHg, puls 88/min, tahipnee limită cu aproximativ 16 respirații/min. BGA: pH 7,39 (standard 7,35 - 7,45), pO2 69 mmHg (> 75 mmHg), saturație O2 93% (> 95%), pCO2 36 (35-45 mmHg). Valori anormale în restul laboratorului: Hb 10,7 g/dl, CRP crescut moderat cu 10 mg/l, precum și LDH 340 U/l (norma 70 mmHg) se poate efectua o încercare de terapie ambulatorie cu medicație orală.
DROGURI
Medicamentul ales este cotrimoxazolul intravenos în doze foarte mari (15-20 mg/kg trimetroprim și 75-100 mg/kg sulfametoxazol pe zi) - administrarea orală este recomandată numai în cazuri ușoare. Din cauza unei posibile deteriorări clinice, prednisonului trebuie să i se administreze întotdeauna adjuvant 2 x 20-40 mg/zi în primele câteva zile. În cazul PCP sever, acest lucru reduce la jumătate riscul de mortalitate și semnificativ mai puțini pacienți necesită ventilație. Cu toate acestea, deteriorarea clinică în prima săptămână de terapie nu este neobișnuită. Prin urmare, terapia inițială trebuie reconsiderată după o săptămână cel mai devreme și numai după excluderea co-infecțiilor cu, de exemplu, CMV.
Numărul de sânge, electroliții, valorile renale și transaminazele sunt verificate de două până la trei ori pe săptămână sub dozele mari de co-trimoxazol. Pe lângă mielotoxicitatea și problemele hepatice și renale, o problemă majoră este o erupție medicamentoasă care apare de obicei în a doua săptămână de terapie și este adesea însoțită de febră medicamentoasă. Dacă aveți o astfel de erupție cutanată, încercați să luați o zi sau două libere și apoi reluați jumătate din doză pe antihistaminice și steroizi. În caz contrar, cotrimoxazolul trebuie întrerupt și înlocuit cu terapiile alternative.
Toate alternativele la cotrimoxazol sunt mai puțin eficiente. În cazul intoleranței sau alergiilor cunoscute la sulfonamidă, a doua alegere recomandată este pentamidina intravenoasă. Cu toate acestea, această terapie este foarte toxică, motiv pentru care nu am mai folosit-o de ani de zile. În cazuri foarte ușoare, se poate încerca terapia prin inhalare cu inhalări zilnice de pentamidină (300-600 mg zilnic timp de trei săptămâni). Cu toate acestea, experiențele nu sunt întotdeauna pozitive, iar liniile directoare ale SUA chiar sfătuiesc împotriva terapiei inhalative acute. În loc de pentamidină, este posibilă și terapia cu suspensie de atovaquonă sau cu o combinație de clindamicină și primaquină. Conform unei meta-analize publicate recent, aceasta din urmă are cele mai mari șanse de succes în terapia de linia a doua pentru PCP. Cu toate acestea, datele sunt disponibile numai pentru cazurile de PCP ușoare până la moderate. În plus, primaquine nu mai este aprobată în Germania, dar poate fi obținută de la farmaciile internaționale.
Fig. 1: Radiografie toracică cu PCP (dovezi BAL) înainte de începerea tratamentului și după 1 săptămână de terapie cu co-trimoxazol. Scăderea semnificativă a numărului de desene reticulare
Fig. 2: torace CT, PCP (dovezi BAL)
Toracele CT de urgență efectuat în ziua primei prezentări relevă infiltrate interstițiale discrete. Pacientul refuză o bronhoscopie/BAL recomandată sau spitalizare. Având în vedere probabilitatea ridicată de PCP, se decide inițierea unei terapii PCP ambulatorie pe bază de ambulatoriu.
Pacientul primește o terapie orală constând din co-trimoxazol (3 x 2 comprimate de 960 mg), suplimentar prednison (2 x 40 mg) în primele 5 zile și, datorită aftei orale, o cantitate suplimentară de 100 mg fluconazol zilnic timp de 7 zile.
Sunt aranjate două prezentări pe săptămână pentru colectarea sângelui și inițial contactele telefonice zilnice. Pacientul este de acord cu acest lucru.
CÂND ÎNCEPE ARTE?
În timp ce în Germania majoritatea pacienților cu PCP naivi ART așteaptă astăzi până când PCP s-a vindecat, în alte țări terapia ART și PCP sunt adesea administrate în același timp. Cel puțin un studiu retrospectiv a arătat o supraviețuire îmbunătățită la pacienții care au început ART în timp ce erau spitalizați. Cu toate acestea, posibilele toxicități și alergii cumulative, care pot duce la întreruperea atât a PCP, cât și a ART, se pronunță împotriva unei astfel de proceduri - liniile directoare americane din 2004 recomandă așadar așteptarea până la sfârșitul terapiei acute PCP. Cu toate acestea, având în vedere îmbunătățirea continuă a ART, acest concept trebuie pus din ce în ce mai mult la îndoială. Sindromul de reconstituire imună legat de pneumocistis este foarte rar comparativ cu alte OI.
Clinic, pacientul este mai bun după 4-5 zile. Prednisonul este întrerupt după 5 zile, fluconazolul după 7 zile. În a 11-a zi, pacientul dezvoltă o erupție fină, cu mâncărime, pe tot corpul. În plus, există o creștere a transaminazelor (OT 270 U/l), astfel încât cotrimoxazolul este oprit și, după o pauză de 2 zile, terapia cu atovaquone este inițiată pentru încă 10 zile. Aceasta duce la scăderea exantemului și la normalizarea transaminazelor, dar la o leucocitopenie clară. După finalizarea unui total de 21 de zile de terapie acută, se începe o terapie antiretrovirală constând în TDF + FTC + LPV/r cu CT între timp control normal. Ca profilaxie împotriva recidivei, pacientul primește inițial inhalări de pentamidină timp de două săptămâni. Cu o bună supresie a virusului, celulele CD4 au crescut la 240/μl șase luni mai târziu, astfel încât profilaxia să poată fi încheiată.
PROFILAXIE
Pacienți cu mai puțin de 200 de celule CD4/µl (sau 22 noiembrie 2020: screening pentru hepatita B și C, o nouă parte a controlului de sănătate
Hepatita C.
22 noiembrie 2020: publicat un addendum la orientarea S3
Centrul de informații
Tulburări de somn și cauzele lor neurologice