2.2 Stadializarea melanomului malign

Prezentare generală a conținutului:

O stadializare recunoscută oficial, care a fost creată pe baza unor criterii prognostice dovedite științific [Balch CM 2004], creează o nomenclatură uniformă cu ajutorul căreia pacienții cu tumoră pot fi repartizați la grupuri de risc definite în ceea ce privește evoluția bolii. Aceasta oferă criterii pentru stratificarea studiilor clinice, pe baza cărora măsurile diagnostice și terapeutice din diferite centre pot fi comparate între ele. Pentru practica clinică, stadializarea înseamnă ajutor în luarea deciziilor diagnostice și terapeutice.

2.2.2 Dezvoltarea istorică

2.2.3 Cerințe pentru crearea unei etapizări

Pentru a-și îndeplini scopul, o etapizare trebuie, pe de o parte, să acopere toate modalitățile și diferite constelații de boli pe cât posibil, pe de altă parte, nu trebuie să fie prea complexă pentru a fi utilizată în general. În cele din urmă, din abundența celor descrise, parțial selectați acei factori de prognostic care au fost documentați în moduri diferite și care s-au dovedit (bazate pe dovezi/confirmate prin analiza de regresie Cox) că au cea mai mare influență asupra evoluției bolii. Aceste aspecte au fost, de asemenea, utilizate oficial ca bază pentru clasificarea actuală a etapelor melanomului [Balch CM 2004].

2.2.4 Stadializare clinică și patologică în schema AJCC

Stadializarea conform schemei actuale AJCC poate fi efectuată în conformitate cu criterii clinice și/sau patologice. Deoarece o evaluare histopatologică a tumorii primare este întotdeauna efectuată în stadiile I și II, iar în stadiul IV caracteristicile histopatologice ale metastazelor la distanță sunt irelevante pentru stadializare, stadializarea clinică și patologică diferă în modul în care se efectuează evaluarea ganglionilor limfatici locoregionali: dacă doar unul se efectuează un examen clinic, radiologic sau cu ultrasunete sau dacă se face o evaluare histopatologică după biopsia ganglionului santinelă, limfadenectomie sau disecție.

Există diferențe considerabile în ceea ce privește declarațiile prognostice între stadializarea clinică și patologică. În funcție de faptul dacă procedura este exclusiv clinică sau patologică, rata de supraviețuire la 10 ani poate diferi cu până la 30%, în funcție de clasificarea T. Dacă sunt detectate micrometastaze, acest lucru duce la o grupare mai mare în stadiul III [Balch CM 2001a].

2.2.5 Clasificare conform sistemului TNM

Tumora primară/stadiul I și II

Etapele I și II includ pacienți fără dovezi clinice și/sau radiologice de metastaze locoregionale sau la distanță și, dacă este cazul, pacienți la care metastazele locoregionale ale ganglionilor limfatici au fost excluși histologic.

Clasificarea în etapele I și II se bazează pe examenul histopatologic al tumorii primare (vezi Tabelul 2.2). Primul criteriu este grosimea tumorii. Se fac următoarele distincții:

Tx: Grosimea tumorii nu poate fi determinată. Motivele pentru aceasta sunt: tehnica biopsiei (biopsia de bărbierit), tumora primară este necunoscută (în cazul metastazelor locoregionale sau îndepărtate) sau este un melanom în regresie.
Tis: melanom in situ
T1: melanom =/4,0 mm

În al doilea rând, se face distincția dacă este vorba despre un melanom ulcerat sau non-ulcerat. Dacă ulcerația este absentă, categoriei T i se atribuie un A dacă există ulcerație, adăugați-o . Ulcerația este văzută ca o indicație a unui comportament de creștere mai agresiv. Dacă tumora primară este ulcerată, ratele de supraviețuire sunt semnificativ reduse cu grosimi tumorale identice (vezi Fig. 2.2).

Metastaze ganglionare limfatice locoregionale/stadiul III

Etapa III include, pe de o parte, pacienții la care metastazele locoregionale ale ganglionilor limfatici au fost detectate clinic, radiologic sau cu ultrasunete și, pe de altă parte, pacienții cu metastaze prin satelit și/sau în tranzit. Această etapă include, de asemenea, acei pacienți care au găsit micrometastaze în ganglionii limfatici locoregionali după o biopsie a ganglionilor centinela sau limfadenectomie.

Starea ganglionilor limfatici locoregionali este clasificată după cum urmează (a se vedea tabelul 2.2):

N0: Nu există metastaze prezente. Trebuie remarcat aici că detectarea celulelor tumorale individuale nu trebuie echivalată cu micrometastaza [Hermanek P 1999].
Nx: Starea ganglionilor limfatici nu poate fi determinată.
N1: Este implicat un ganglion limfatic.
N2: Sunt implicați doi sau trei ganglioni limfatici.
N3: Sunt implicate patru sau mai multe ganglioni limfatici sau există metastaze în tranzit/satelit combinate cu metastaze ale ganglionilor limfatici, indiferent de numărul lor.

Pe lângă numărul de ganglioni limfatici afectați, se face distincție și între micrometastaze și macrometastaze. Macrometastazele sunt definite ca metastaze nodale detectabile clinic, radiologic sau ultrasunete care sunt confirmate prin limfadenectomie sau când metastazele nodale au încălcat capsula. Micrometastazele sunt detectate în timpul biopsiei ganglionilor santinelă sau al limfadenectomiei elective. Dacă există micrometastaze, se afișează categoria N cu A prevăzute, pentru macrometastaze adăugat. Dacă nu există metastaze ale ganglionilor limfatici, metastazele în tranzit și/sau satelit sunt atribuite categoriei N2 datorită valorii lor prognostice comparabile [Buzaid AC 1997] și cu adăugarea c marcat.

Implicarea suplimentară a stațiilor de ganglioni limfatici din aval (femural/iliac, axilar/subclavicular) sau de drenaj prin două stații de ganglioni limfatici (axilare bilaterale) este atribuită stadiului III.

Metastaze la distanță/stadiul VI

Stadiul IV include pacienții cu metastaze la distanță. Clasificarea se efectuează după cum urmează (a se vedea tabelul 2.2):

Mx: Nu se poate determina dacă sunt prezente metastaze la distanță.
M1a: Există metastaze ale pielii, țesutului subcutanat sau ganglionilor limfatici îndepărtați de tumora primară.
M1b: Există metastaze pulmonare.
M1c: Există metastaze în celelalte organe sau lactatul dehidrogenază serică (LDH) este crescut, indiferent de localizarea metastazelor îndepărtate.

Din cauza diferențelor mici în timpul de supraviețuire de 1 an, nu se formează subcategorii (adică doar M1) în stadiul IV. Aditivii A, și c indicați grupurile de pacienți cu un curs diferit în primul an după intrarea în stadiul IV [Breslow A 1970] (vezi Fig. 2.6).

O excepție de la restul procedurii este includerea unui parametru serologic în schema TNM, care sa dovedit a fi necesară de la prognosticul M1a și Pacienții cu M1b s-au înrăutățit semnificativ [Balch CM 2001a].

2.2.6 Alocarea categoriilor TNM stadioanelor

Când boala se răspândește, se pot distinge cele trei compartimente anatomice ale pielii, ganglionilor limfatici și organelor locoregionale. În clasificarea curentă a stadiului AJCC, etapele corespund acestor compartimente, adică toate melanoamele T sunt atribuite stadiilor I și II, toate N la stadiul III și toate M la stadiul IV (vezi Tabelul 2.3). În schemele anterioare AJCC au existat excepții [Balch CM 2001a].

Melanom localizat

Pacienții cu melanom in situ sunt incluși în stadiul 0. Toate celelalte categorii T (T1-4) sunt atribuite stadiilor I și II, cu pacienții în stadiul I cu risc de mortalitate scăzut și stadiul II cu risc de mortalitate mediu și ridicat. În stadiul I, rata de supraviețuire pe 10 ani este de maxim 88%, în stadiul II până la 32% [Balch CM 2001a] (vezi Fig. 2.7).
Etapa I este împărțită în IA și IB. IA este un melanom T1 (=// = 4), iar tumora primară este ulcerată (cu 1 și 2-3 metastaze) sau>/= 4 (macro) metastazele sunt, de asemenea, prezente, indiferent de starea de ulcerație (N3). Din cauza unui prognostic la fel de slab, există și pacienți cu metastaze locoregionale (indiferent dacă sunt micro- sau macrometastaze și numărul) care apar în combinație cu metastaze în tranzit și/sau satelite (de asemenea, N3, vezi mai sus). Rata de supraviețuire la 10 ani în stadiul IIIC este cuprinsă între 15% -24% [Balch CM 2001a] (vezi Fig. 2.8).

Fig. 2.8: Rata de supraviețuire la 10 ani în% în stadiul III și IV [Balch CM 2001a]. Scăderea treptată a supraviețuirii cu stadiul. Etapele IIIA (N1a/N2a), IIIB (N1a + Ulz./N2a + Ulz./N1b/N2b), IIIC (N1b + Ulz./N2b + Ulz./N3) și IV (M1a/M1b/M1c).

Prognosticul din stadiul III este foarte diferit. Introducerea biopsiei ganglionilor limfatici santinelă a condus la o migrare a pacienților în stadiul I/II în stadiul III, care, de regulă, au un prognostic mai bun decât cei care anterior au avut în principal doar stadii clinice. În stadiul III, cu stadializare patologică, cea mai bună rată de supraviețuire la 10 ani este de 63% și cea mai gravă este de 15% [Balch CM 2001a] (vezi Fig. 2.8), adică pacienții din stadiul II pot avea un prognostic semnificativ mai slab decât persistă la pacienții în stadiul III.

Metastaze la distanță

Datorită timpilor scurți de supraviețuire pentru metastazele îndepărtate, toate constelațiile sunt atribuite unei etape (M1) (vezi Tabelul 2.3). În studiile de terapie în stadiul IV, este important să se facă diferența dintre pacienți în funcție de tiparul de implicare a organelor (a, b sau c).

2.2.7 Evaluare și perspective

După cum arată comparația etapelor și subgrupurilor individuale ale etapelor, clasificarea conform schemei AJCC conduce la o scădere treptată a ratei de supraviețuire de 10 ani de la etapă la etapă sau de la subgrup la subgrup (vezi Fig. 2.7 și Fig. 2.8 ). Diferitele cursuri sunt astfel bine cartografiate de punerea în scenă.
Stadializarea curentă AJCC a fost creată pe baza unui studiu pronostic cuprinzător, pentru care au fost utilizate datele pacienților din 13 centre tumorale majore. Populațiile de pacienți cu compoziții diferite pot duce la rezultate diferite [McKinnon J 2003]. Studiile de validare [Averbook BJ 2002] [Garbe C 2002] [Kashani-Sabet M 2004] [Merkel S 2002] [Retsas S 2002] din mai multe centre care au apărut de la publicarea versiunii finale a stadializării curente AJCC au, totuși, parametrii prognostici în a confirmat valoarea lor și a dovedit, de asemenea, adecvarea schemei AJCC în practica clinică.

Înscenarea AJCC din 2002 reflectă starea actuală a științei. În viitorul apropiat se pot aștepta mari progrese în domeniul genetic/molecular molecular. Într-o schemă viitoare, markerii serologici și genetici ar putea, prin urmare, să devină importanți ca factori de prognostic.