3 - Argumentează atitudinea terapeutică și planifică urmărirea pacientului
3. 1 - Tratamentul cauzei
Când se pune diagnosticul de ciroză, primul pas este tratarea cauzei (când cauza este accesibilă tratamentului, ceea ce nu este întotdeauna cazul). La pacienții cu ciroză compensată, obiectivul este menținerea stării compensate cât mai mult timp posibil. La pacienții cu ciroză decompensată, scopul este de a reveni la o stare durabilă de ciroză compensată (un obiectiv care nu poate fi întotdeauna atins). Când, în ciuda tratamentului cauzei, ciroza rămâne decompensată, scopul este de a preveni agravarea acesteia.
1. Ciroza alcoolică și hepatita alcoolică
Elementele de severitate la un pacient cu ciroză alcoolică sunt mai des rezultatul existenței hepatitei alcoolice adăugate cirozei decât cirozei în sine. În plus față de consumul recent de cantități excesive de alcool, argumentele care sugerează existența hepatitei alcoolice sunt icterul, creșterea moderată a transaminazelor predominante în AST și hiperleucocitoza. Poate fi febră.
Primul pas în management este să nu mai beți. În caz de hepatită alcoolică severă, după căutarea contraindicațiilor infecțioase, se recomandă terapia cu corticosteroizi (prednisolon, 40 mg/zi timp de 4 săptămâni) (după excluderea posibilității unei infecții progresive) deoarece îmbunătățește prognosticul. O biopsie hepatică se face cel mai bine pentru a confirma diagnosticul de hepatită alcoolică. Cu toate acestea, o biopsie nu este esențială pentru inițierea tratamentului. Îmbunătățirea manifestărilor după oprirea tratamentului cu alcool și/sau corticosteroizi este lentă. Poate dura 3 până la 6 luni.
2. Ciroza secundară hepatitei cronice B
Replicarea virală trebuie cuantificată prin testarea ADN-ului virusului B în ser. Tratamentul antiviral trebuie început la pacienții cu replicare virală ridicată. În ciroza decompensată, încetarea replicării virusului B prin tratamente antivirale poate duce la o reducere a complicațiilor și o revenire la stadiul de ciroză compensată. Ca și în cazul hepatitei alcoolice, ameliorarea este lentă.
3. Ciroza secundară hepatitei cronice C
Tratamentul antiviral standard se bazează pe combinația de interferon pegilat și ribavirină. Cu toate acestea, în caz de ciroză, beneficiul tratamentului antiviral este limitat din următoarele motive:
- eficacitatea acestei combinații în întreruperea replicării virusului C este mai mică la pacienții cu ciroză decât la pacienții necirozici;
- toleranța tratamentului este mai puțin bună;
- din cauza efectelor secundare frecvente, este adesea imposibilă administrarea dozelor optime de interferon pegilat și ribavirină, ceea ce contribuie la limitarea eficacității tratamentului.
În caz de ciroză decompensată, administrarea terapiei antivirale nu este recomandată din cauza unui risc ridicat de agravare a insuficienței hepatice. În general, este puțin probabil ca terapia antivirală să ducă la îmbunătățirea manifestărilor. Oprirea completă a consumului de alcool este esențială. Alcoolul contribuie la agravarea leziunilor.
4. Alte cauze ale cirozei
În steatohepatita nealcoolică, se recomandă măsuri de control al supraponderabilității, diabetului și dislipidemiei. Cu toate acestea, este puțin probabil ca aceste măsuri să ducă la o îmbunătățire a complicațiilor cirozei.
Nu există un tratament specific pentru ciroza biliară primară și colangita sclerozantă primară. În ciroza biliară primară, se recomandă administrarea de acizi biliari (acid urso-deoxicolic). Cu toate acestea, efectul acizilor biliari este limitat.
În hepatitele autoimune, combinația de corticosteroizi și azatioprină este recomandată atunci când boala este activă (dovadă fiind creșterea transaminazelor și abundența infiltratelor inflamatorii pe biopsia hepatică). În stadiul cirozei, acest tratament are o eficacitate limitată.
Diagnosticul hemocromatozei implică inițierea epuizării fierului prin scurgere de sânge. Diagnosticul sindromului Budd-Chiari (obstrucția venelor hepatice) justifică inițierea terapiei anticoagulante. În cele din urmă, diagnosticul bolii Wilson (excepțional) necesită administrarea de chelatori de cupru (D-penicilamină) care, în acest caz specific, pot fi însoțite de o îmbunătățire notabilă.
(4) Determinarea cuprului urinar.
3. 2 - Tratamentul ascitei și edemului
1. Managementul ascitei tensionate
Ascita tensionată este tratată cu o puncție de evacuare. Pe lângă natura tensionată a ascitei, puncția de evacuare este motivată de afectarea funcțională. Puncția de evacuare ar trebui să fie însoțită de un examen citobacteriologic. Nu există nici un obstacol în calea evacuării complete a ascitei într-o singură sesiune, chiar dacă volumul este mai mare de 5 litri. În schimb, mecanismele complexe determină evacuarea ascitei urmată de activarea sistemelor antinatriuretice și disfuncția circulatorie, contribuind la deteriorarea funcției renale. Această disfuncție trebuie prevenită prin extinderea volumului. Dincolo de 2 litri de ascită evacuată, recomandăm perfuzia a 500 mL de coloizi la 2 litri de ascită evacuată. Administrarea de albumină umană (14 g la 2 litri de ascită evacuată) este o alternativă.
Cu toate acestea, este mai scump. În afară de infecția lichidului ascitic, superioritatea acestuia față de coloizi sintetici nu a fost demonstrată.