Abstract. Modul CME chirurgie obezitate
5 Fig.1: Reducerea riscului de mortalitate (modificat din [23]) BUCHWALD și colab. au putut arăta într-o meta-analiză: Aproximativ 77% dintre pacienții cu diabet zaharat preoperator nu mai au nevoie de medicamente după o intervenție chirurgicală bariatrică. Ameliorări similare au fost observate la pacienții cu hiperlipidemie (aproximativ 70%), hipertensiune (peste 60%) și apnee obstructivă în somn (peste 80%) (Fig. 2 [26]). 5
6 Fig. 2: Eliminarea și/sau ameliorarea bolilor concomitente (în procente după operația de obezitate, modificată conform [26]) Succesul pe termen lung al operației de obezitate este dovedit de studiul de cohortă suedez prospectiv bine controlat (studiul suedezilor cu obezitate, SOS) pacienții tratați chirurgical au fost comparați cu pacienții martor. După doi ani, greutatea a crescut cu 0,1% în grupul de pacienți tratați conservator și a scăzut cu 23% în grupul tratat chirurgical. După zece ani, greutatea a crescut cu 1,6% în grupul tratat conservator și a scăzut cu 16% în grupul tratat chirurgical [27]. Al 6-lea
7 Fig.3: Rezultatele studiului SOS (modificat din [27]) Conform unui studiu suplimentar, 16% dintre pacienți au putut să își reducă în mod eficient greutatea după gastroplastie verticală în termen de cinci ani. În grupul de comparație tratat conservator, a existat doar 2% pierderea în greutate [28]. Al 7-lea
9 Figura 4 prezintă rețeaua tuturor celor implicați. Fig 4: Cum funcționează echipa multidisciplinară 9
13 în ceea ce privește adecvarea sa pentru intervenție și perspectiva de succes. Chirurgul îl evaluează pe u. A. motivația și așteptările pacientului, selectează procedura adecvată și îl educă pe pacient cu privire la posibilele riscuri, complicații și viața ulterioară. Anestezistul explică ce procedură de anestezie este potrivită pentru individ și riscurile asociate. Cerințele tehnice pentru poziționarea pacientului (tapițerie, extensii de masă) trebuie să asigure excluderea deteriorării de poziționare. Rețineți: chirurgia obezității este o muncă în echipă formată din medici rezidenți, nutriționiști, interniști, psihologi, terapeuți în mișcare, anesteziști și, desigur, chirurgi. Liniile directoare și recomandările formulează calitatea structurală și a procesului în centrele respective. Indicațiile pentru chirurgia bariatrică sunt: un IMC 40 sau un IMC 35 dacă există comorbidități grave. Pregătirea pentru operație este extinsă, deoarece este adesea intervenții cu risc ridicat la pacienții cu multimorbiditate. Se face trimitere la liniile directoare S3 ale Grupului de lucru chirurgical pentru terapia obezității (CA-ADIP), care sunt prezentate în prezent pentru publicare. 13
15 Procedurile restrictive includ: 1. Balon gastric (endoscopic) 2. Bandaj gastric 3. Gastroplastie (gastroplastie verticală, VGB) 4. Gastrectomie de mânecă (gastrectomie verticală) 1. Cu balonul gastric, un balon este im Stomacul umplut cu 400 până la 750 ml soluție de albastru de metilen. Creează un sentiment de sațietate. Balonul trebuie îndepărtat după șase luni. Procedura servește drept test pentru conformarea pacientului înainte de alte proceduri restrictive și ca alternativă dacă riscul de intervenție chirurgicală este prea mare. De asemenea, poate fi utilizat pentru a obține pierderea în greutate, pentru a îmbunătăți condițiile înainte de procedura reală. 2. Cu procedura unei bandaje gastrice controlabile, se formează o pungă mică (forestomach), care este conectată la stomacul principal prin stoma constrângătoare. Suprafața interioară a centurii este gonflabilă. Această variabilitate a diametrului interior permite controlul trecerii prin constricție la stomacul principal. Sistemul este umplut sau golit prin perforarea percutanată a unui orificiu (camera de control). EWL este de la 40% la 60%. Procedura chirurgicală este prezentată în figurile 5-7. Fig 5: Amplasarea benzii gastrice 15
16 Fig.6: Poziționarea exactă și închiderea benzii gastrice Fig.7: Părți ale fundului sunt suturate la punga de deasupra benzii gastrice. Sunt oferite diferite tipuri de benzi. Lap-Band și Schwedenband (SAGB: Swedish Adjustable Gastric Band) au fost utilizate pentru cel mai mult timp. Eficacitatea și fiabilitatea lor sunt cel mai bine documentate. După ce banda a fost plasată și închisă, ar trebui setate mai multe cusături pentru a preveni alunecarea acesteia (Fig. 7). 16
17 3. În timpul gastroplastiei, se creează o pungă verticală și o armătură cu bandă sau inel. Fundul gastric este prins fără tăiere. Fig.8: Gastroplastie (din [1]) EWL este de aproximativ 50%. Cu această procedură, nu este posibilă ajustarea restricției și, spre deosebire de bandarea gastrică, operația nu este ușor reversibilă. În plus, rata mortalității de 0,87% este mai mare decât cea a benzilor gastrice cu 0,3%. 4. Cu procedura gastrectomiei în mânecă (gastrectomie verticală), accentul este pus pe restricție. Cu toate acestea, rezecția fundului u. A. a redus, de asemenea, producția de grelină și astfel a redus senzația de foame. 17
18 Fig.12: gastrectomia stomacului mânecii după mânecă Proceduri combinate restrictive-malabsorptive Aceste metode combină principiul restrictiv cu principiul malabsorptiv. Malabsorbția este absorbția inadecvată a substraturilor din chimul deja pre-digerat. Maldigestia este o defalcare inadecvată a componentelor alimentare. Astăzi, malabsorbția și maldigestia sunt rezumate sub termenul de malasimilare. Procedurile de malabsorbție se bazează pe utilizarea redusă a nutrienților. Restricția digestiei grăsimilor are loc independent de propria voință prin scurtarea distanței de trecere. Aceste proceduri sunt deosebit de utile pentru pacienții supraponderali și pentru cei cu complianță limitată. 18
20 Fig.9: Suturarea gastro-entero-anastomozei și pregătirea entero-entero-anastomozei 20
21 Figura 10: Entero-entero-anastomoză Figura 11: Byx gastric proximal Roux-en-Y 21
23 Fig.13: Diversiunea biliopancreatică conform Scopinaro (din [1]) 4. Diversiunea biliopancreatică cu comutator duodenal (BPD-DS) este echivalentă cu diversiunea biliopancreatică conform Scopinaro în ceea ce privește reducerea greutății (EWL până la 80%). În BPD-DS, stomacul este rezecat parțial. Comutatorul duodenal a fost dezvoltat pentru tratamentul refluxului biliar. Împărțirea duodenului este ireversibilă. Ca și în cazul diversiunii biliopancreatice conform lui Scopinaro, există riscul de insuficiență duodenală a butucului. Cu toate acestea, procedura este populară datorită reducerii excelente a greutății și a bunei calități a vieții. Păstrarea pilorului nu are ca rezultat sindromul de dumping (vezi modulul de urmărire privind îngrijirea de urmărire). 23
24 Fig.14: Principiul diversiunii biliopancreatice cu comutator duodenal (de la [1]) 5. By-passul gastric distal nu este unul dintre procedurile standard în Europa. Morbiditatea pe termen lung este mai mare decât în cazul bypass-ului proximal, în special datorită deficitului de proteine și fier. Cele mai frecvente proceduri Varietatea metodelor arată că trebuie selectată procedura optimă pentru fiecare pacient. La patru ani de la înființarea unui centru pentru chirurgia bariatrică, procedurile de la WEINER și colab. Sunt distribuite după cum urmează [1]: Operațiile de bypass sunt cele mai frecvente, urmate de LAGB (bandaj gastric reglabil laparoscopic) și diversiunea biliopancreatică. 24
26 Literatură Literatură suplimentară/sursă (în special despre procedura chirurgicală a obezității): [1] Weiner RA: indicație chirurgicală a obezității și metoda terapiei. 2006, UNI-MED Verlag AG Bremen Londra Boston. Literatura citată: [1] Weiner RA: Chirurgia obezității, indicație și metodă terapeutică. 2006, UNI-MED Verlag AG Bremen Londra Boston. [2] DeMaria EJ: Chirurgie bariatrică pentru obezitate morbidă. N Engl J Med 2007; 356: [3] Declarație a Asociației Obezității Americane în fața Comisiei pentru reforma guvernamentală, Camera Reprezentanților [4] Weiner RA: Viitorul operației pentru obezitate în Germania. Chir Gastroenterol 2007; 23 (Supliment 1): 1-3. [5] Gärtner D și colab.: Chirurgie bariatrică: respingerea asumării costurilor în ciuda rapoartelor medicale. Dtsch Ges Chir Mitteil 2006; 35: [6] Rosak C, Weiner RA: Obezity Surgery and Diabetes. Chir Gastroenterol 2007; 23 (Supliment 1). [7] Engl J și colab.: Sindromul metabolic. Efectele pierderii semnificative în greutate cu intervenția chirurgicală. Viena Klin Wochenschr 2005; 8: [8] Sugerman HJ și colab.: Diabetul și hipertensiunea în obezitatea serverului și efectele pierderii în greutate induse de bypass gastric. Ann Surg 2003; 237 (6): [9] Schauer PR și colab.: Efectul laparoscopicului Roux-En Y Bypass gastric asupra diabetului de tip 2 26
29 [32] Deitel M și colab.: Recomandări pentru raportarea pierderii în greutate. Chirurgie a obezității 2003; 13:
30 Imprint Editor: MEDI DIDAC GmbH Institutul și Editura pentru Educație Continuă în Sănătate Friedrich-Wilhelm-Strasse Koblenz Tel Fax Autor: Dr. med. Volker Flörkemeier Specialist în medicină internă MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Straße Koblenz Comitetul consultativ științific: Univ. Doza. Spitalul Stephan Kriwanek Fundația Rudolf/Secția chirurgicală Juchgasse 25 A Viena Prof. Dr. Rudolf Weiner Obesity Surgery Hospital Sachsenhausen Schulstrasse Frankfurt am Main Proiectul CME Obesity este susținut de: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Austria Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Germany 30