ACO ASSO

Consensul raportează cancerul de sân

9. Intervenții plastico-chirurgicale după cancerul de sân

Coordonare:
H. Piza-Katzer, Viena

asso

Cu cooperarea:
M. Bauer, Linz
H. Hussl, Innsbruck
P. Kompatscher, Feldkirch
E. Scharngl, Graz

Problemă

Restabilirea sânului feminin după îndepărtarea completă a sânului din cauza cancerului de sân ridică o serie de probleme psihologice, temporale, organizaționale și medicale. În plus, discuția despre protezele cu silicon a cauzat o oarecare incertitudine la pacienți, dar și în cercurile medicale, care nu a fost încă abordată în mod adecvat.

principiu

Reconstrucție: Studiile controlate au arătat că reconstrucția imediată a sânului feminin după o mastectomie nu dezavantajează pacientul din punct de vedere oncologic

introducere

Întrebarea esențială a faptului dacă se poate aștepta ca o reconstrucție a sânului să aibă un efect negativ asupra ratei de recurență locală sau a supraviețuirii globale poate fi răspuns clar. Dacă se respectă criterii stricte de selecție, aceste îndoieli sunt complet risipite; Ceea ce a rămas din punct de vedere oncologic și psihologic au fost considerente pur temporale și organizaționale. Ciclurile importante de chimioterapie adjuvantă sau paliativă și/sau radioterapie nu trebuie întârziate sau amânate prin intervenții multiple reconstructive.

Aspecte psihologice ale reconstrucției mamare după mastectomie

Un număr mare de studii evidențiază influența psihologică și emoțională pozitivă a reconstrucției mamare asupra femeilor desfigurate de mastectomie. Acest lucru trebuie înțeles deoarece sânul oferă fiecărei femei sentimentul profund de feminitate. Un număr mare de femei afirmă că reconstrucția sânilor le-a sporit calitatea vieții și și-a recăpătat încrederea în sine. Prin urmare, pacientul este cel care, după ce a primit suficiente informații și educație, trebuie să ia propria decizie cu privire la reconstrucția sânilor.

cheltuieli

Conform postulatului OMS, sănătatea este o stare de bunăstare fizică, mentală și socială perfectă și nu doar absența bolilor și a bolilor. Dacă un pacient mastectomizat își exprimă dorința de a restabili sânul, acest lucru ar trebui luat în considerare într-o țară dezvoltată din punct de vedere social, precum Austria. Prin urmare, aprobarea costurilor de către companiile de asigurări de sănătate și operatorul spitalului nu ar trebui să fie legată de un raport psihiatric suplimentar care să certifice depresia din cauza mutilării.

Costurile pentru reconstrucția sânilor se ridică la aproximativ una sau două spitalizări de câte 5-10 zile fiecare și o medie de trei săptămâni de absență de la serviciu.

Conform legii, protezele instalate trebuie plătite de proprietarul spitalului respectiv și se ridică la cinci până la opt mii de șilingi, în funcție de tip.

silicon

Majoritatea protezelor mamare sunt realizate din silicon - un material sintetic, și anume siliciu, oxigen și hidrogen. Utilizările siliconului pur din punct de vedere medical sunt numeroase și variate. Implanturile mamare din silicon sunt utilizate din 1962. Ca și în cazul tuturor implanturilor, există riscuri care au ieșit în evidență de la discuția începută de FDA în 1991. Este important ca un pacient să înțeleagă riscurile și să poată lua o decizie pe baza informațiilor despre acestea înainte de operație. S-a demonstrat că nu există un risc crescut de cancer mamar la pacienții cu proteze cu silicon și se poate presupune, de asemenea, că nu există o acumulare semnificativă de boli autoimune la pacienții cu proteze cu silicon.

Discuția uneori foarte aprinsă despre silicon a adus problema corpurilor străine și, mai presus de toate, protezelor cu silicon acordate o atenție sporită. În prezent sunt în curs numeroase studii în întreaga lume, destinate în primul rând să înregistreze prospectiv așa-numitele grupuri de risc pentru imunopatii. Pe baza studiilor retrospective și a rapoartelor din literatură, gelul de silicon sau implanturile umplute în alt mod pot fi utilizate în prezent la pacienții care decid să aibă reconstrucție mamară. Ministerul Sănătății din Austria lucrează cu experți la un protocol pentru un studiu prospectiv pe silicon, care ar putea face posibilă identificarea așa-numitelor grupuri de risc imunitar.

Timpul reconstrucției

1. Reconstrucție imediată în aceeași operație ca MRM

2. Reconstrucție secundară la intervale de luni și ani

INDICAȚIE PENTRU RECONSTRUCȚIE IMEDIATĂ

  • dacă carcinomul a fost confirmat preoperator, MRM și toate opțiunile de reconstrucție ar putea fi discutate
  • dacă a fost posibilă o rezecție radicală (indiferent de implicarea ganglionilor axilari)
  • dacă pacientul are o evaluare realistă a tratamentului și a rezultatului postoperator
  • la femeile cu nevoie urgentă de reconstrucție imediată
  • pacienți tineri cu prognostic slab, „pentru că primul lor an poate fi și ultimul lor” (Hueston)

CONTRAINDICAȚIE PENTRU RECONSTRUCȚIA IMEDIATĂ

  • cu orice incertitudine și indecizie din partea pacientului
  • dacă aveți antecedente de boli care pun viața în pericol
  • dacă cancerul mamar inflamator a fost confirmat preoperator
  • dacă tumoarea crește în peretele toracic (mușchi, coaste).
  • la pacienții cu sâni foarte mari (rezultatul cosmetic nu este satisfăcător).
  • Pacienți cu modificări difuze și multiple la nivelul sânului.

Societatea germană pentru chirurgie este destul de reticentă în a recomanda reconstrucția imediată. Oncologii susțin împotriva reconstrucției imediate că majoritatea recidivelor locale apar în primul an după rezecția tumorii și că reconstrucția imediată poate contribui ocazional la un diagnostic întârziat al recidivei locale.

Metode de Reconstrucție

A. Cu proteze

B. Cu proteze și țesut autolog

C. Numai cu țesut autolog

A) PROTEZE (și extensoare)

Protezele cele mai utilizate în prezent sunt proteze de silicon umplute cu gel de silicon, cu suprafață rugoasă (suprafața rugoasă este destinată să reducă contracția concentrică a capsulei din jurul fiecărei proteze și astfel să provoace deformări mai puțin severe (rezultatele pe termen lung nu sunt disponibile!).

1. Proteză definitivă numai pentru sânii mici

În funcție de poziție, proteza poate fi inserată subcutanat sau submuscular.

Tehnica: Formarea unui buzunar muscular mare sub m. pectoralis major, m. serratus anterior și fascia rectală și mușchiul.

Probleme intraoperatorii: rupturi musculare, vânătăi, lipsă de piele

Complicații tardive: protezele alunecând cranian în compartimentul pectoral, aspect nefiresc al sânului reconstituit.

2. Expander - implantare sub-musculară

  • dacă pielea nu poate fi închisă fără tensiune pe o proteză din silicon.
  • cu sani mari

Începând cu umplerea protezei prin supapă doar 10-14 zile postoperator, prin care viteza de umplere trebuie tratată foarte diferit de pacient. Starea obținută este lăsată timp de patru până la șase luni - apoi se schimbă pentru o proteză definitivă.

3. Implantarea submusculară a unei proteze de expansiune „permanentă”

Procedați ca la 2, după umplere și o fază de stabilizare de patru până la șase luni, adaptându-vă la sânul contralateral.

Complicații postoperatorii după proteze sau implanturi de expansiune:

  • Hematoame
  • Infecții (scăderea ratei de infecție prin administrarea de antibiotice perioperatorii)
  • Cusătură dehiscență
  • Dislocarea protezei
  • Formarea capsulei
  • Durerea postoperatorie

B) RECONSTRUCȚIE CU PROTEZE ȘI ȚESUTURI AUTOLOGICE

1. Implantarea submusculară (sub M. pectoralis major) a unei proteze definitive și clapeta răsturnată (clapeta răsturnată)

Deoarece partea medială și caudală a buzunarului muscular pectoral constă doar dintr-un strat subțire de țesut conjunctiv, partea craniană a tecii rectului anterior este disecată, tăiată și bătută cranian, astfel încât această clapetă răsturnată să se odihnească peste proteză ca o întărire caudală.

2. lambouri Latissimus dorsi și proteză definitivă - piele pediculată vasculară - lambouri musculare din spate.

Tehnică: O insulă de piele în formă de fus este tăiată orizontal paralel cu marginea superioară a LD sau vertical paralel cu marginea frontală a LD. În funcție de cerințe, o porțiune corespunzătoare a mușchiului este, de asemenea, tăiată în jur și acest lambou muscular al pielii este inserat pe pediculul său vascular ca un lambou insular în direcția ventrală în defectul cauzat de mastectomie. Proteza este plasată sub clapeta insulei.

Dezavantaj: culcat intraoperator pe partea pacientului, cicatrice suplimentară postoperatorie pe spate și, mai ales dacă există o terapie fizică postoperatorie insuficientă, slăbirea mobilității umerilor! Există o anumită limită a mărimii sânului care trebuie reconstruit.

C) RECONSTRUCȚIE DOAR CU TESUT AUTOLOGIC:

1. Lobul Latissimus dorsi

tehnologie: Pentru a evita orice fel de proteză, m. latissimus dorsi (LD) cu grăsimea subcutanată care se află deasupra și o insulă corespunzătoare de piele orientată ventral pentru reconstituirea sânului.

Este posibilă reconstituirea sânilor până la un volum de peste 500 g la pacienții cu grăsime.

2. Reconstrucția sânului cu lamboul transversal al insulei abdominale lambou TRAM (lambou transvers rectus abdominis musculocutanat) - piele și grăsime subcutanată din abdomenul inferior.

aa) urmărit pe un mușchi:

Tehnică: urmărit pe vasele epigastrice superioare, o parte a mușchiului drept abdominal și o insulă a pielii în formă de fus, cu grăsimea subiacentă și teaca rectului anterior sunt tăiate în jur. Blocul mare de țesut moale preluat din abdomenul inferior este transpus și modelat cranial pentru a restabili sânul. Rată mare de complicații! Timp lung de funcționare.

ab) urmărit pe doi mușchi rectali - dacă sunt folosiți ambii - închiderea locului de îndepărtare musculară cu plasă prolenă. Dezavantajul lamboului TRAM - slăbirea peretelui abdominal! Studiile pe termen lung asupra funcției peretelui abdominal după îndepărtarea unuia sau chiar a două clape TRAM pediculate lipsesc.

b) transplantat microchirurgical (conexiunea a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae, a. mammaria interna)

Contraindicație: boală vasculară

Avantajele TRAM microchirurgical gratuit în comparație cu pediculul:

  • trebuie sacrificat mai puțin mușchi
  • morbiditate minoră a locului de extracție
  • un mod mai bun de modelare.

3. Clapete miocutane Gluteus maximus cu conexiune vas microchirurgical

Metodă chirurgicală foarte complexă, lungă și subtilă; pedicul vascular scurt, prin urmare utilizarea interpozitorului de vene. Datorită complexității, această metodă nu a putut prevala.

Șederea în spital și morbiditatea postoperatorie a pacientului se corelează cu întinderea suprafeței plăgii și cu durata procedurii. Dacă cursul este simplu, șederea în spital cu lambouri TRAM bilaterale este cea mai lungă, la fel și convalescența. Rata de complicații este cea mai mare cu clapeta TRAM unilaterală.

Cu toate acestea, în mâinile unei echipe chirurgicale plastice bine antrenate, toate procedurile de reconstrucție menționate mai sus sunt capabile să satisfacă dorința unui sân feminin. Cu toate acestea, trebuie subliniat cu toată claritatea că, oricât de bun ar fi rezultatul estetic al reconstrucției, nu se apropie de naturalețea unui sân sănătos și bine conturat.

A) RECONSTRUCȚIA NIPLEULUI ȘI A WARZENHOF:

3-6 luni după prima intervenție chirurgicală: Reconstrucția complexului areolei - în același timp cu ajustarea sânului contralateral (reducere sau creștere).

Mamelonul poate fi creat prin împărțirea mamelonului contralateral, prin îndepărtarea unei părți a vârfului degetului de la picior, prin transplantarea unei părți a lobului urechii sau, așa cum a devenit recent mai frecvent, un lambou local.

Areola poate fi restaurată prin transplantarea unei grefe de piele cu grosime completă din areola contralaterală. Cu toate acestea, dacă acest lucru nu este suficient de mare, o grefă de piele cu grosime completă poate fi utilizată din interiorul coapsei. În cazuri rare, pielea este utilizată din retroauricular. Rezultate cosmetice bune pot fi obținute și prin tatuare.

Reconstrucția complexului areola-mamelon poate fi efectuată sub anestezie locală și, dacă al doilea sân nu trebuie adaptat la cel reconstruit în același timp, necesită o spitalizare de două până la trei zile.

B) RECONSTRUCȚIA SENULUI DUPĂ TERAPIA DE DEȚINERE A SINULUI:

Rezultatele cosmetice după terapia de conservare a sânilor pot fi clasificate ca fiind bune - satisfăcătoare - sau rele.

  • bine - nicio deformare a sânului operat și iradiat
  • satisfăcătoare - deformare minoră și asimetrie - o intervenție corectivă nu pare justificată.
  • rău - deformare severă și asimetrie semnificativă, astfel încât chirurgia plastică să fie justificată.

Rezultatele slabe sunt raportate în literatură într-un procent de 2-16%. Acestea pot fi cauzate de contracturi cicatriciale, distorsiunea complexului areola-mamelon sau defecte glandulare, precum și efectele radiațiilor.

Fiecare problemă trebuie analizată în detaliu și apoi trebuie efectuată cea mai bună terapie posibilă - cum ar fi corectarea cicatricilor, intervenția chirurgicală a lamboului, transpunerea mamilei distorsionate sau modificări ale sânului contralateral -.

C) TERAPIA CHIRURGICALĂ A RECIDENȚELOR LOCOREGIONALE ALE PERETEI TORAXULUI:

Terapia radicală chirurgicală a recidivelor sau metastazelor cancerului de sân a fost extinsă semnificativ și îmbogățită prin utilizarea de clape perfuzate axial pentru a acoperi defectele. Țesutul sănătos de la distanță de defect sau tumoră este urmărit sau transplantat microvascular.

În esență, este din nou voletele folosite în reconstrucția mamară - cum ar fi lambourile musculocutane sau numai musculare (acoperite cu o grefă de piele autologă) ale m. dorsal mare.

Clapeta musculară-piele rectus abdominis, care poate fi urmărită sau transplantată microvascular la destinație, face și ea o treabă bună.

Alte clapete, cum ar fi clapa pivotantă toracoepigastrică a pielii subcutiene sau m. se folosesc și clapete oblic.

MRM (mastectomie radicală modificată): Îndepărtarea întregului țesut al glandei mamare, complexul areola-mamelon, cu o rezecție ascuțită-ovală a pielii și a țesutului ganglionar limfatic axilar.

Pânză cu clapă: Un bloc de țesut compus din diferite țesuturi (piele, grăsime subcutanată și/sau mușchi), care este urmărit sau microvascular (cu conexiune vasculară la microscop) adus la locul defectului cu fluxul de sânge.

Țesut autolog: țesut endogen (cum ar fi toate lambourile).

Latissimus dorsi-LD: mușchiul spate mare.

Mușchiul rectus abdominis: mușchiul abdominal drept.

rezumat

Acum este posibil să se refacă femeile cărora li s-a îndepărtat sânii din cauza unei tumori maligne. Acest lucru se poate face într-o operație sau în doi pași. Decizia cu privire la care dintre cele două opțiuni de timp pe care le alegeți depinde de mulți factori.

Există posibilitatea de a utiliza propriul țesut sau un corp străin sau o combinație a ambelor. Corpurile străine - numite proteze - constau în principal din coji de silicon umplute cu sare de masă sau gel de silicon.

Costul restaurării sânului sau a unor părți ale acestuia ar trebui să fie acoperit de companiile de asigurări de sănătate.