Actualizarea propunerilor GIHP - SFAR

Managementul anticoagulanților orali direcți pentru intervenții chirurgicale și a procedurilor invazive programate: propuneri actualizate ale Grupului de interes pentru hemostază perioperatorie (GIHP) - septembrie 2015

Pierre Albaladejo, Fanny Bonhomme, Normand Blais, Jean Philippe Collet, David Faraoni, Pierre Fontana, Anne Godier, Juan Llau, Dan Longrois, Patrick Mismetti, Emmanuel Marret, Nadia Rosencher, Stéphanie Roullet, Charles Marc Samama, Pierre Sié, Jean François Schved, Annick Steib, Sophie Susen și grupul de interes pentru hemostaza perioperatorie.

rezumat

În 2011, GIHP a publicat propuneri pentru gestionarea perioperatorie a anticoagulantelor orale directe (DOAC) 1, 2. Aceste propuneri au fost rezultatul reflecției pragmatice care a făcut posibilă integrarea sosirii medicinii perioperatorii în practica noastră de medicină perioperatorie. . Aceste propuneri au fost foarte prudente, având în vedere lipsa de experiență în manipularea acestor molecule.

Din 2011, s-au schimbat mai multe elemente:

-- Există o experiență mai mare în gestionarea pacientului tratat cu DOA. Prescrierea DOAC-urilor a progresat foarte rapid de la autorizarea lor de introducere pe piață3. Cu toate acestea, în fiecare an, 10-15% dintre pacienții tratați cu anticoagulante necesită o intervenție chirurgicală sau o procedură invazivă.

-- Au fost publicate date noi provenind din sub-analize ale studiilor mari randomizate 4-‐7, dar și din practica zilnică în domeniu, prin registre8-‐10. S-a dobândit astfel experiență în ceea ce privește monitorizarea biologică, disponibilitatea testelor, precum și avantajele și limitările lor în luarea deciziilor11.

-- Alături de rivaroxaban (Xarelto®) și dabigatran (Pradaxa®), alte molecule au fost introduse pe piață (apixaban, Eliquis®) sau sunt în curs de înregistrare (edoxaban, Lixiana®).

-- Publicațiile recente au demonstrat un risc crescut de hemoragie în timpul relei de vitamina -‐ K (AVK) sau DOA de către heparine (heparină nefracționată, UFH sau heparine cu greutate moleculară mică, LMWH), fără beneficii asupra riscului tromboembolic la pacienții cu fibrilație atrială 7, 8, 12, 13.

Actualizarea acestor recomandări pentru gestionarea DOAC în cazul intervențiilor chirurgicale planificate sau a procedurilor invazive îndeplinește, prin urmare, următoarele obiective:

-- Limitați releele anticoagulante preoperatorii la situații excepționale și reduceți astfel riscul de hemoragie peri-intervențională asociată acestor relee.

-- Reduceți durata opririi preoperatorii a DOAC-urilor pentru a limita riscul de tromboză în absența unui releu anticoagulant, fără a crește riscul de sângerare peri-intervențională.

-- Luați în considerare caracteristicile farmacocinetice specifice fiecărei DOA (-‐ xabani și dabigatran)

-- Specificați locul măsurării concentrațiilor plasmatice ale DOA.

Tabelul 1 rezumă regimurile de management perioperator. Scopul următorului argument este de a descrie cu precizie diferitele etape.

Acțiuni cu risc scăzut de sângerare

2.1 Riscul redus de sângerare

Procedurile invazive cu un risc hemoragic scăzut sunt definite în conformitate cu termenii recomandărilor din 2008 ale Înaltei Autorități pentru Sănătate pentru gestionarea perioperatorie a AVK 14. Ele corespund unor acte responsabile de sângerări rare, de intensitate scăzută sau ușor de controlat, care pot fi efectuate.la pacienții cu anticoagulare la rate terapeutice. Exemple de proceduri cele mai frecvente sunt disponibile pe site-ul HAS indicat mai sus și includ intervenții chirurgicale pe piele, chirurgie cataractă, anumite proceduri reumatologice cu risc scăzut de sângerare, anumite proceduri chirurgicale.

oral, anumite acte de endoscopie digestivă (listă neexhaustivă). Când pacientul este tratat cu un VKA, aceste acțiuni sunt efectuate fără a întrerupe tratamentul. Prin extensie, aceste gesturi pot fi efectuate sub AOD. Diferite companii au publicat propuneri pentru gestionarea procedurilor invazive care le privesc la pacienții tratați cu AOD: companiile franceze de endoscopie digestivă, oftalmologie, chirurgie odontologică.

2.2 Preoperator: fără administrare în seara precedentă sau dimineața operației. Această propunere se aplică indiferent de regimul de tratament al pacientului (Figura 1).

Dacă pacientul ia un DOA în 2 doze pe zi, el își ia tratamentul în dimineața zilei dinaintea operației și omite 2 doze înainte de operație.

Dacă pacientul ia o DOA într-o singură administrare dimineața, de aceea își ia tratamentul cu o zi înainte dimineața și omite 1 administrare înainte de procedură.

Dacă pacientul ia o DOA într-o singură administrare seara, de aceea își ia tratamentul cu o zi înainte de operație și omite o doză înainte de operație.

Fără releu, fără dozare

În această diagramă, nu există loc pentru realizarea unui releu preoperator de către UFH sau LMWH. Nu există nicio indicație pentru măsurarea concentrației DOA înainte de procedură. Obiectivul acestui regim este de a evita concentrațiile plasmatice ridicate de DOA în timpul procedurii și de a nu obține concentrații neglijabile.

Reluarea la ora obișnuită și cel puțin 6 ore după încheierea actului invaziv

În absența unui anumit eveniment hemoragic și/sau contraindicație chirurgicală, reluarea tratamentului poate avea loc la cel puțin 6 ore după încheierea procedurii invazive, conform modelului obișnuit al pacientului (figura 1):

-- în seara actului pentru o DOA o dată pe zi, luată de obicei seara,

-- a doua zi dimineață pentru o DOA o dată pe zi, luată de obicei dimineața,

-- seara actului pentru un AOD în două doze zilnice.

În cazul unui accident hemoragic intraoperator, regimul postoperator care trebuie aplicat corespunde cu cel aplicat în cazul unei intervenții chirurgicale cu risc crescut de sângerare: reluarea tratamentului anticoagulant trebuie întârziată și, între timp, tromboprofilaxia venoasă (mecanică sau medicamentos) va fi prescris în caz de risc tromboembolic venos.

Acțiuni cu risc crescut de sângerare

Riscul ridicat de sângerare

O procedură invazivă cu un risc ridicat de sângerare este definită aici ca un act care nu poate fi efectuat în mod rezonabil în prezența unui anticoagulant15. Prin urmare, ca și în cazul VKA, este să faci o fereastră fără anticoagulant, astfel încât hemostaza gestului să fie optimă. Prin urmare, această clasă include intervențiile care sunt uneori separate în literatură ca „intervenții cu risc moderat de sângerare” și „intervenții cu risc major de sângerare” 16.

Strategiile de oprire sunt rezumate în Tabelul 1.

Timpii de întrerupere propuși presupun că pacientul este tratat pe termen lung conform schemei de dozare corecte, ținând cont de clearance-ul creatininei actuale (ClCr) calculat în conformitate cu formula Cockcroft și Gault, vârsta lor și orice interacțiune medicamentoasă care ar putea crește. concentrațiile plasmatice de DOA (inhibitori ai glicoproteinelor P pentru toate DOAC, inhibitori ai citocromului CYP3A4 pentru -xabani). Indicațiile și dozele obișnuite adaptate la situații clinice de risc, cum ar fi insuficiența renală sau vârsta înaintată, sunt reamintite în Tabelul 2.