Actualizați astmul și BPOC
Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.
Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.
"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.
Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 42/2012
- Actualizați astmul și BPOC
Antrenament avansat
Recomandări curente și strategii de tratament
Raport de Ina Richling | Astmul și BPOC sunt în creștere. Astmul alergic în special pare să se răspândească ca o epidemie în Europa. Care este starea actuală a cunoștințelor despre cele două boli pneumologice? Cum se diferențiază unele de altele? Ce descoperiri noi ar trebui luate în considerare în terapie? Răspunsurile la aceste întrebări au fost oferite de prof. Dr. Christian Taube, Centrul Medical al Universității Leiden, Departamentul de Pneumologie, ca parte a celei de-a treia actualizări KlinPharm din Wiesbaden.
Astmul bronșic trebuie înțeles ca un sindrom, definit de trei caracteristici diferite: inflamație, obstrucție și hiperreactivitate care pot fi măsurate cu ajutorul metacolinei. Astfel, astmul bronșic se manifestă prin simptome foarte pronunțate.
BPOC, pe de altă parte, este o boală progresivă care, spre deosebire de astm, nu este complet reversibilă după bronhodilatație și administrarea de corticosteroizi. Obstrucția căilor respiratorii se manifestă sub formă de bronșită cronică și/sau emfizem pulmonar.
Astfel, terapia medicamentoasă pentru BPOC este concepută în prezent pentru a îmbunătăți simptomele, deoarece restructurarea țesutului pulmonar nu este reversibilă.
Distincția dintre astm și BPOC este necesară pentru a adapta terapia în mod specific la particularitățile diferitelor imagini clinice. Există diferite indicii care pot oferi o indicație dacă este vorba de astm sau BPOC.
- apare la o vârstă fragedă,
- este însoțit de obicei de o componentă alergică (rinită, conjunctivită) și
prezintă un curs variabil: fazele cu simptome severe alternează cu fazele fără simptome.
- apare numai la pacienții vârstnici (aproximativ 50 - 60),
- afectează în special fumătorii,
și se caracterizează printr-un curs stabil cu dispnee de efort care se schimbă rar.
Tabelul 1 prezintă caracteristici de diagnostic diferențiale. Datorită acestei fiziopatologii diferite, decizia terapiei pentru astm și BPOC este, de asemenea, diferită.
Tab. 1: Caracteristici de diagnostic diferențiale în astm și BPOC
Strategii terapeutice de bază
Terapia de bază pentru astm se concentrează pe procesele inflamatorii din plămâni. În BPOC, bronhodilatația stă la baza terapiei; medicamentele antiinflamatorii sunt încorporate în terapie numai ulterior.
Se recomandă prudență atunci când se utilizează β2-simpatomimetice cu acțiune îndelungată ca monoterapie la astmatici, deoarece studiile au arătat că riscul de exacerbare și mortalitate este crescut la pacienții fără tratament antiinflamator. Prin urmare, este esențial să se facă distincția între formele acestor două boli. La pacienții cu dificultăți cronice de respirație și obstrucție a căilor respiratorii care nu este reversibilă de către bronhodilatatoare și/sau corticosteroizi, diferențierea dintre astm și BPOC poate fi dificilă. Pacienții cu astm cu expunere la substanțe nocive (în special fum de țigară) pot prezenta semne ale unei reacții inflamatorii „astmatice” și „asemănătoare BPOC”. Acești pacienți sunt tratați inițial cu medicamente precum pacienții cu astm.
Terapia cu astm bronșic conform orientărilor
Terapia cu astm bronșic conform orientărilor se bazează pe recomandările OMS și GINA (Inițiativa globală pentru astm), în prezent în Raportul GINA 2011 (Tab. 2). Dacă trebuie luată în considerare o creștere, deoarece simptomele nu sunt suficient de bine sub control, trebuie verificate mai întâi tehnica de inhalare și aderența.
Tab. 2: Terapia cu astm bronșic conform orientărilor
LABA: β2 -imetic cu inhalare cu acțiune îndelungată
Antagonist al leucotrienelor sau steroid inhalator?
Astm bronșic - recomandare actuală pentru exacerbări acute
Atac de astm sever conform Buhl et al Pneumologie 2006
Pacientului îi lipsește respirația atât de mult încât greu poate vorbi
VK: capacitate vitală inspiratorie;
Alte caracteristici pentru tastarea BPOC au fost incluse acum pentru a realiza o fenotipare multivariată. Funcția pulmonară continuă să joace un rol major, dar acum alți parametri importanți ai rezultatului, cum ar fi controlul simptomelor (dispnee rară sau frecventă) și exacerbări (deteriorare acută cu administrare de corticosteroizi orali sau spitalizări pe an).
Pe baza acestei clasificări (A, B, C, D), se face recomandarea terapiei (Fig. 1). Scopul central în tratamentul BPOC cu terapie medicamentoasă este bronhodilatarea utilizând β2-simpatomimetice și/sau anticolinergice (Tab. 4).
Tab. 4: Terapia BPOC conform GOLD (ghidul BPOC) (AC = anticolinergic)
În funcție de alegerea terapiei, pacientul trebuie adesea să schimbe inhalatoarele și alte ajutoare. Cea mai importantă condiție prealabilă pentru o terapie bună este formarea foarte bună a pacientului în manipularea inhalatoarelor. Abia atunci medicamentul poate funcționa optim.
Cu ce ar trebui să înceapă terapia BPOC pe bază de medicamente?
Anticolinergicele cu acțiune îndelungată și simpatomimeticele β2 cu acțiune lungă au fost comparate în mai multe studii de la cap la cap [Buhl R, Dunn LJ, Disdier C și colab. Eur Respir J. 2011; 38 (4): 797-803.]. Nu a existat nicio diferență semnificativă în funcția pulmonară sau în calitatea vieții.
Dacă monoterapia nu este suficientă, are sens o terapie combinată constând dintr-un anticolinergic cu acțiune îndelungată și un β2-simpatomimetic cu acțiune lungă. În studiul lui Mahler DA și colab. [Torace. 2012; 67 (9): 781-788], pacienților cu BPOC care luau deja tiotropiu li s-a administrat indacaterol sau placebo. Un beneficiu suplimentar a fost arătat de al doilea mecanism de acțiune al simpaticomimeticului β2 cu acțiune îndelungată.
Diverse combinații de simpaticomimetice β2 cu acțiune lungă și anticolinergice cu acțiune lungă sunt în curs de desfășurare și vor fi disponibile în curând pe piață (Tab. 5).
Tab. 5: LABA, LAMA, ICS, ce este pe piață și ce va aduce viitorul?
Substanțe noi pentru tratamentul BPOC
Două anticolinergice sunt pe cale să fie lansate:
Bromură de glicopironiu (denumirea comercială Seebri Breezhaler ® Novartis va fi probabil pe piață în noiembrie)
Inhalatorul trebuie utilizat o dată pe zi dimineața, deoarece glicopironiul funcționează 24 de ore. Funcționează în decurs de cinci minute de la utilizare. Cele mai frecvente efecte secundare sunt uscăciunea gurii și disconfortul gastro-intestinal. În studiul pivot [D’Urzo și colab., Respir Res 2011; 12: 156] s-a putut arăta că, comparativ cu placebo, funcția pulmonară în FEV1 de vârf și în FEV1 minim (la sfârșitul intervalului de dozare) a fost îmbunătățită cu 100 până la 150 ml și rezistența fizică a pacienților cu BPOC a crescut cu 21% după 21 de zile îmbunătățit. În primele două zile după aplicare, simptomele au fost îmbunătățite cu 10%.
Comparativ cu tiotropiul [studiu cap-la-cap Kerwin și colab.: Am J Respir. Crit. Care Med. 2012; 185: A2920] s-ar putea arăta că glicopironiul este comparabil cu tiotropiul.
Aclidinium bromid (denumire comercială Eklira Genuair ® și Bretaris Genuair ® inhalator de pulbere uscată cu 60 de doze unice de 400 micrograme fiecare; conform producătorului Almirall, preparatul va fi pe piață la sfârșitul anului)
În studiile randomizate controlate cu placebo [i.a. Jones PW: Eur Respir J. 2012; 40 (4): 830-6.] S-ar putea arăta că, prin administrarea de două ori pe zi, se obține o îmbunătățire semnificativă clinic a obstrucției căilor respiratorii peste 24 de ore și simptomele dimineții sunt ameliorate comparativ cu placebo. În studiul de faza III dublu-orb de șase luni ATTAIN (Aclidinium pentru tratarea obstrucției căilor respiratorii la pacienții cu BPOC), aclidinium a îmbunătățit semnificativ prin FEV1 și FEV1 de vârf în comparație cu placebo, la fel ca și suferința respiratorie. Calitatea vieții specifice BPOC (măsurată cu Chestionarul respirator Sf. Georges) s-a îmbunătățit, de asemenea, semnificativ în comparație cu placebo (- 4,6 puncte), exacerbările au avut loc semnificativ mai puțin, iar simptomele BPOC nocturne și dimineața devreme au fost reduse. Efectul începe după aproximativ 30 de minute. Dispneea, tuse și dificultăți de respirație s-au îmbunătățit, de asemenea, la pacienți.
Inhibarea PDE4 de către roflumilast (Daxas ®)
Inhibarea fosfodiesterazei 4 blochează defalcarea AMPc, ceea ce duce la o creștere a concentrației intracelulare de AMPc. Acest lucru duce la o consolidare a cascadei de semnal suplimentare, care duce în cele din urmă la o inhibare a celulelor proinflamatorii, o scădere a eliberării mediatorilor inflamatori și o inhibare a remodelării fibrotice în plămâni.
Roflumilast este utilizat în tratamentul BPOC pentru a preveni exacerbările. Reacțiile adverse frecvente în practică sunt diareea, greața, vărsăturile și pierderea în greutate.
Într-un studiu, pierderea în greutate cu un IMC mai mare a fost mai pronunțată decât cu un IMC normal. [Calverley PMA și colab.: Lancet 2009; 374: 685-694].
Alte studii au arătat că substanța are, de asemenea, un efect pozitiv asupra pacienților cu diabet zaharat de tip II [Wouters EFM și colab.: J Clin Endocrionol Metab 2012; 97: Epub]. Valoarea HBA1c a fost semnificativ redusă comparativ cu placebo. Astfel, roflumilastul ar fi o opțiune de terapie pentru diabetici de tip II supraponderali.
BPOC - Recomandare actuală pentru terapia exacerbării acute
Exacerbarea BPOC este o traheobronșită acută care este virală în 30% din cazuri, bacteriană în 30% și de origine necunoscută în restul cazurilor. Simptomele tipice sunt tuse, spută, dispnee, scăderea zgomotului respirației și scăderea schimbului de gaze.
Terapia exacerbării BPOC constă în primul rând în intensificarea utilizării bronhodilatatoarelor. Unul dă:
Beta-2 simpatomimetice 1 - 2 pufuri la fiecare 10 - 15 minute
Anticolinergice 1 - 2 pufuri la fiecare 10 - 15 minute
corticoizi sistemici: 20 - 40 mg echivalent prednisolon/zi (maxim 14 zile)
Administrarea de antibiotice pentru creșterea volumului sputei și purulenței sputei
eventual teofilină: 200 mg lent IV, posibil cu următoarea perfuzie continuă
Recomandări curente pentru administrarea de antibiotice
Liniile directoare ale Societății Paul Ehrlich pentru chimioterapie, Societății germane de pneumologie și medicină respiratorie, Societății germane de infectiologie și rețelei de competențe CAPNETZ
Ușor exacerbare, care se tratează ambulatoriu
Utilizarea antibioticelor numai pentru FEV1 Sursă:
Prof. Dr. Christian Taube, Centrul Medical al Universității Leiden, Departamentul de Pneumologie, a treia actualizare KlinPharm, 28 și 29 septembrie 2012, Kurhaus Kolonnaden din Wiesbaden